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1、CYYCYY肝功能异常的评估及临床意义肝功能异常的评估及临床意义2CYYCYY目目 录录l肝功能肝纤维化检查项目及分类l肝细胞损伤l胆红素代谢l肝脏合成功能l肝纤维化相关血清指标l肝功能异常诊断思路3CYYCYY肝生化肝生化& &肝纤维化肝纤维化l临床肝脏生化：氨基转移酶（ALT、AST），总蛋白、白蛋白（A）、球蛋白（G）、前白蛋白（prealbumin,PA） ，TBil、DBil、-谷氨酰转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）、血清假性胆碱酯酶（pseudocholinesterase，PChE）l肝纤维化：透明质酸（HA）、IV型胶原（type IV collagen,C IV）和层黏
2、蛋白（laminin,LN）4CYYCYY肝功能指标的分类肝功能指标的分类l肝细胞损伤：ALT、AST、ALP 、GGTl胆红素代谢:Tbil、Dbil、IBill肝脏合成功能:Alb, PT 、PA、CHEl肝纤维化相关血清指标:HA、C IV 、LN 、TGF1 5CYYCYY肝细胞损伤标志物（肝细胞损伤标志物（ ALT ALT、AST AST ）lALT-肝细胞质lAST-主要存在线粒体，少数在胞浆ALTAST中等程度以下（1000U/L），提示大量肝细胞坏死6CYYCYY常见肝脏疾病及常见肝脏疾病及ALT/ASTALT/AST改变改变7CYYCYY肝细胞损伤标记物（肝细胞损伤标记物（
3、ALP ALP）l血清中ALP主要来自于肝脏、胆道、骨骼、消化道l病理情况：肝细胞损伤：ALT显著升高，ALP不升高或升高（5；而当ALT/ALP介于25时，提示肝细胞和胆道均受累及胆道梗阻：ALP显著升高，并与胆道梗阻程度和时间呈正比，而此时ALT升高不明显，因此ALT/ALP比值通常6l肝实质性疾病急性肝炎、脂肪肝、肝硬化活动期：GGT轻度升高慢性肝炎及肝硬化非活动期：GGT可见正常10CYYCYY胆红素代谢标志物胆红素代谢标志物l胆红素由肝脏产生，经胆道排泄，肝在胆红素代谢中具有摄取、结合和排泄作用l临床上将黄疸分为四类：溶血性黄疸梗阻性黄疸肝细胞性黄疸先天性胆红素代谢障碍11CYYCY
4、Y黄疸的类型黄疸的类型l溶血性黄疸 体内产生大量IBil而超过肝脏的摄取和代谢能力，血中IBil显著升高，DBil、ALT、AST和ALP基本正常l梗阻性黄疸 胆管内压增高致使DBil逆流入血，血中DBil显著升高，IBil不升高或轻度升高，且伴肝脏酶学改变l肝细胞性黄疸 肝细胞损伤无法完全摄取和结合IBil，且肝细胞内的DBil会从受损的肝细胞释出，因此导致血液中DBil和IBil均升高，同时转氨酶也显著升高l先天胆红素代谢障碍 Gilbert综合征：肝细胞摄取IBil障碍以及肝细胞微粒体中葡萄糖醛酸转移酶不足导致血液中IBil显著升高（苯巴比妥（鲁米娜） Dubin-Jonhson综合征：
5、主因肝细胞无法将DBil排泄至毛细胆管而致DBil升高12CYYCYY高胆红素血症诊断流程高胆红素血症诊断流程13CYYCYY肝脏合成功能标志物（肝脏合成功能标志物（AlbAlb）l肝脏是人体合成Alb的唯一器官，几乎不被排出l血浆中的半衰期约为21d,不用于评估急性肝损伤lAlb的高低反映肝脏合成代谢功能和储备功能，也是评估肝硬化严重程度及判断预后的指标l摄入少，合成低，排出多均可导致Alb降低lAlb增高主要由于血液浓缩而致相对性增高14CYYCYY肝脏合成功能标志物（肝脏合成功能标志物（ PA PA ）l由肝脏合成，半衰期为1.9d，观察PA早期动态变化能作为肝衰竭预后的判断指标之一lP
6、A由于半衰期短，能快速、敏感地反映肝细胞的损伤和肝脏的合成功能（急性肝炎时PA异常率为34%，而Alb异常率仅为17%）15CYYCYY肝脏合成功能标志物（肝脏合成功能标志物（ PChEPChE）l由肝脏合成，半衰期为10d16CYYCYY肝脏合成功能标志物肝脏合成功能标志物（PTPT）l血浆PT是评价肝脏合成功能的另一指标l凝血过程需要肝脏产生的II、V、VII、IX因子参与l当肝细胞广泛受损时，肝脏合成凝血因子的能力下降，导致PT延长：超过3s以上为异常46s时，表明严重的肝损伤且预后极差l在反应肝功能急性损伤方面，PT优于Albl由于在肝脏疾病早期仅有VII因子合成减少，因此PT出现延长
7、早于活化部分凝血激酶时间17CYYCYY肝纤维化相关血清指标肝纤维化相关血清指标（HAHA）lHA是一种分布在细胞外基质的氨基葡聚糖，主要由肝星状细胞或纤维母细胞合成，由窦状内皮细胞降解，在众多的肝纤维化指标中，HA的敏感性最高l急性肝炎时血清HA多正常，慢性肝炎或肝硬化时由于肝脏代谢能力下降，HA清除减少，使血清HA水平升高，并且其升高水平与肝脏炎症或肝纤维化程度呈正相关18CYYCYY肝纤维化相关血清指标肝纤维化相关血清指标lIV型胶原（type IV collagen，C IV）和层黏蛋白（laminin，LN）lC IV与LN均是构成基底膜的主要成分，当肝脏持续损伤时，二者合成增加，而
8、肝脏对其降解能力降低，出现毛细血管化。同时，血清中C IV与LN升高，且其升高程度与肝纤维化程度具有相关性19CYYCYY肝纤维化相关血清指标肝纤维化相关血清指标（TGFTGF11）lTGF1是目前已知的最重要的肝星状细胞活化因子l肝脏慢性炎症时，Kupffer细胞大量浸润并分泌TGF1，TGF1进一步激活星状细胞和其他间质细胞分泌TGF1，因此导致血循环中TGF1水平升高，并且随肝纤维化程度加重逐渐升高20CYYCYY肝纤维化相关指标肝纤维化相关指标/ /模型模型lTGF1 、型前胶原、血小板衍生生长因子-BB、基质金属蛋白酶-1、基质金属蛋白酶抑制剂-1、巨球蛋白l国际肝纤维化无创性诊断模
9、型：FibroTest（其参数包括巨球蛋白、血清载脂蛋白A1、GGT、胆红素及肝内珠蛋白）APRI指数（AST与血小板比值指数）Forns指数（其参数包括血小板计数、GGT、年龄和胆固醇）l国内肝纤维化无创性诊断模型：SLFG模型（其参数包括巨球蛋白、年龄、GGT和HA）S指数（其参数包括GGT、血小板和Alb）l这些诊断模型能较好的区分S2及以上肝纤维化，但对更早期肝纤维化的诊断作用极其有限21CYYCYY肝功能异常诊断思路肝功能异常诊断思路l病史采集肝炎病毒接触史、饮酒情况、不洁饮食、药物毒物史、家族史等l体格检查皮肤巩膜颜色、肝脏大小、肝区叩击痛、Murphy征等l实验室检查生化常规、病原学检测、免疫球蛋白分类定量和自身抗体等l影像学检查腹部B超、CT、磁共振成像等l肝穿刺活组织检查对于病因不明或需要进行评估病情的患者，有必要行肝穿刺活组织检查CYYCYY谢谢 谢谢
