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1、滴虫性阴道炎的研究进展妇产科滴虫性阴道炎的研究进展天津医科大学第二医院产科（300211）华绍芳综述薛凤霞*审校摘要滴虫性阴道炎是最常见的性传播疾病之一。阴道毛滴虫可通过细胞黏附、细胞吞噬、细胞毒及对细胞外基质的降解作用，损伤生殖道上皮，获取生存所需营养，并且可引起白细胞浸润以及逃避宿主免疫反应，引起阴道炎。滴虫性阴道炎简便准确的诊断方法、耐甲硝卩坐病例以及妊娠期患者的治疗问题也是研究的热点。关键词滴虫性阴道炎阴道毛滴虫发病机制诊断治疗滴虫性阴道炎是由阴道毛滴虫引起的女性生殖道炎症，是最常见的性传播疾病之一，与不孕、胎膜早破、早产等不良围产结局的发生有关，还可增加宫颈癌的风险并加速人类免疫缺陷
2、病毒的传播，因此这一感染性疾病越来越受到重视，现就滴虫性阴道炎的发病机制、诊断、治疗的研究进展作综述。滴虫性阴道炎的发病机制1836年Donne在新鲜的人阴道分泌物中首次描述了阴道毛滴虫，这是一种寄生在人体阴道及泌尿道的具有鞭毛的真核生物，呈椭圆形，四根前鞭毛的驱动可使其呈现特有的旋转运动；虫体有丰富的微丝、微管系统,可使滴虫变形为阿米巴样，伸出伪足黏附、损伤宿主细胞。滴虫寄生于阴道可引起黏膜充血、水肿、上皮细胞脱落以及白细胞炎症反应，但感染引起的临床症状程度不同，且可导致慢性感染，这与虫株的毒力、寄生环境的理化因素以及宿主的免疫功能状态有关。一、滴虫与生殖道上皮损伤滴虫可使与其共同培养的阴道
3、宫颈上皮单层结构完整性发生破坏，使滴虫穿细胞阻力下降1,滴虫造成生殖道上皮损伤的机制如下。1. 细胞黏附作用阴道毛滴虫与阴道上皮细胞CVECs）的黏附是滴虫致病过程的初始环节。穿透上皮表面的黏液层是滴虫黏附VECs的前提。滴虫可分泌蛋白酶降解黏液层的主要成分黏蛋白，使活动力极强的滴虫易于穿透被破坏的黏液层到达上皮层。滴虫识别、结合宿主上皮细胞是一复杂过程。虫体表面尤其是细胞黏附的伪足上的4种蛋白质（AP65, AP51,AP33, AP23）作为凝集素配体与VECs表面受体结合，介导细胞黏附。细胞黏附能力是滴虫毒力的重要标志。细胞黏附力与滴虫表面凝集素数量成正相关，滴虫与细胞黏附后其表面凝集素
4、表达数量增加2。AP65是最主要的凝集素，以反义RNA抑制ap65表达，可降低滴虫黏附VECs的能力。滴虫氢化酶体 合成的位于胞膜上的30 ku半胱氨酸蛋白酶（CP30）也与细胞黏附有关，特异性抗CP30兔IgG抗体以浓 度依赖性方式降低滴虫黏附Hela细胞的能力。微丝、微管抑制剂则通过阻碍滴虫虫体变形及伪足的伸出影 响其与宿主细胞的黏附。这表明滴虫黏附宿国外医学妇产科学分册2006年3 3卷第5期主细胞过程的复杂 性 4。2. 细胞毒作用滴虫可对黏附的上皮细胞产生毒性作用，引起细胞脱落。滴虫毒力株（GT-10、GT-13）与培 养的MDCK细胞接触15 min后，即可使穿细胞阻力迅速减至对照
5、组的30%； 30 min后细胞的电阻力基本 消失，扫描电镜证实细胞发生了较为迅速且广泛的溶解过程5。Gilbert等以定量方法评价滴虫的细胞毒作用。 3H胸昔标记的hVECs与滴虫接触3, 6, 9和24h后3H释放水平升高1.14, 1.34, 3.06及9.1倍，说 明滴虫造成了上皮细胞膜的破坏；有代谢活性的细胞可通过脱氢酶催化甲腸的生成，甲腸检出与否可以评价 细胞是否存活，hVECs与滴虫接触22 h后，不能检出甲腸，表明上皮细胞代谢死亡。滴虫的细胞毒作用是 一复杂过程。与上皮黏附后，滴虫微丝集结成束状或网状，虫体变成阿米巴样，伪足、鞭毛运动等机械性因 素可对细胞造成损伤；滴虫丰富的溶
6、酶体系统将大量酸性水解酶释放到滴虫表面，引起与之黏附的细胞的损 伤6。多种特异性蛋白酶的释放也引起了严重的细胞损伤，Alvarez等7发现滴虫胞膜及胞质中存在的65 ku 蛋白具有蛋白溶解活性，特异的半胱氨酸蛋白酶抑制剂可消除其活性，并使滴虫的细胞毒作用减弱，提示这 种半胱氨酸蛋白酶（CP65）是一种细胞毒性因子。CP65在pH 5.5, 37C环境中活性最强，这与滴虫性阴道 炎患者的阴道环境相似。缺乏CP65的滴虫株能与Hela细胞黏附但细胞毒作用轻微或无细胞毒作用。Lubick 等8自阴道毛滴虫提纯出具有磷脂酶A2样作用的溶解因子,可能也参与了滴虫引起的宿主细胞及组织破坏。3. 对细胞外基
7、质（ECM）的作用阴道壁由上皮及结缔组织构成，层粘连素（laminin, LM）与纤连蛋白（fibronectin, FN）都是重要的ECM糖蛋白，LM是二聚体，参与形成基底膜；FN是三聚体，是粘连性糖蛋白的原形，二者对泌尿生殖道管壁完整性的维持具有重要意义。滴虫与VECs的黏附及细胞毒作用引起上皮细胞脱落，使病原体进入ECMo虫体通过糖类物质识别结合LM,而蛋白质成分则介导滴虫与FN的结合，病原与宿主之间建立起分子桥，多种不同信息传递给双方细胞。滴虫的CP30、CP65可降解IV型胶原、FN等ECM蛋白，特殊降解产物引发VECs形态和黏着力改变、细胞脱落、细胞凋亡等反应，破坏了阴道黏膜正常结
8、构4,滴虫易于寄生和持续感染。二、滴虫的吞噬作用VECs丰富的糖原可在乳杆菌作用下分解为乳酸，维持阴道正常酸性环境（pHW4.5）,抑制其他细菌生长。阴道毛滴虫能吞噬乳杆菌，抑制其酶解作用，使乳酸生成减少，阴道pH值增加，自净作用减弱，而滴虫适应的pH环境恰好是5.26.6,滴虫大量繁殖，并促进继发性细菌感染加重炎症。滴虫对VECs的吞噬可造成组织破坏。以透视电镜、扫描电镜等手段研究滴虫与人泌尿生殖道上皮相互作用时的超微结构改变，结果发现：数个滴虫可同时黏附于同一个上皮细胞上，伸出多态性伪足或通过表面内陷方式吞噬宿主细胞表面微绒毛或其他成分，损伤上皮，并通过胞饮作用摄取上皮细胞表面丰富的粘多糖
9、，以糖原形式贮存，利于滴虫寄生。滴虫还可吞噬红细胞，并具有溶血活性，红细胞破坏后释放的脂质及血红蛋白均可为阴道毛滴虫的生长繁殖提供养分6。三、滴虫与白细胞浸润滴虫损伤宫颈阴道上皮引起细胞水肿、脱落，进一步引发黏膜下组织血管扩张和炎性渗出。嗜中性白细胞浸润是滴虫引起的主要细胞学改变，不仅具有吞噬作用，并可诱导多种细胞因子和生长因子的基因表达，参与炎症及免疫反应。感染部位产生化学趋化因子对嗜中性白细胞浸润有重要意义。有临床症状的滴虫性阴道炎患者阴道分泌物中可检出白三烯B4和白细胞介素8 （IL-8）等化学趋化因子。IL-8对嗜中性白细胞具有化学趋向性和脱颗粒作用，是嗜中性白细胞活化、迁移的重要调节
10、因子。滴虫感染后，VECs和嗜中性白细胞对IL-8的表达均上调9o IL-8进一步促进白细胞游出、聚集、活化，后者在吞噬病原体的同时可释放损伤性炎症介质，加重感染过程中细胞和组织的损伤。四、滴虫与免疫逃避感染性疾病中免疫系统产生的一氧化氮（NO）具有抗微生物作用，阴道毛滴虫含有的类似于大肠杆菌A型黄素蛋白成分具有NO还原酶活性，使其能在微需氧富含NO的阴道环境中存活10o 滴虫感染可引起体液免疫反应，主要是针对滴虫表面蛋白和大量蛋白酶的表面抗体IgA和血清抗体IgGo CP60能以时间及剂量依赖性方式降解血清IgA及IgG,逃避宿主体液免疫。补体系统也是重要的生殖道防御机制，补体C3通过激活补
11、体旁路可引起寄生虫死亡。而滴虫阴道炎患者的阴道分泌物中C3和C4水平降低，滴虫CP可解C3,并阻碍C3b （重要的调理素）的形成，减弱吞噬细胞吞噬活性，使阴道毛滴国外医学妇产科学分册2006年3 3卷第5期虫逃避补体介导的杀伤。五、铁对阴道毛滴虫致病的影响铁作为环境因素参与阴道毛滴虫致病过程，滴虫的寄生是一个铁依赖性过程。铁是阴道毛滴虫生存所需的重 要养分，在铁缺乏介质中，滴虫生长受抑。铁还可影响滴虫毒力。在生长基中补充游离铁、血红蛋白及血红 素之后，凝集素AP65含量分别增加&9, 11.2和4.8倍，从而提高了滴虫黏附VECs的能力11；高铁介 质中生长的滴虫与阴道上皮黏液层中黏蛋白的黏附
12、能力增加3倍，与ECM中FN的亲和力增加10倍。滴 虫表面蛋白TV44也是影响虫体与细胞黏附能力的蛋白质，缺铁培养基中生长的滴虫，将从转录和翻译水平 下调TV44的生成，从而影响滴虫的致病力l2o 滴虫性阴道炎的诊断阴道分泌物湿片显微镜检査是滴虫性阴道炎最常用的诊断方法，快捷、经济，但敏感性仅为60%70%。培 养法为诊断的金标准，传统使用Diamond培养基。其他的诊断方法有：寡核昔酸探针试验、巴氏涂片检査滴 虫、酶联免疫吸附试验、PCR法等l3o PCR方法诊断女性滴虫患者的价值并不优于培养法l4o Huppert等 15报道OSOM滴虫快速检测法是一种免疫光谱毛细浸片技术。将阴道分泌物拭
13、子与缓冲液混合，以试纸条 浸上混合液，10 min后试纸上的特异性抗体与滴虫细胞内及细胞表面的分泌性蛋白抗原结合，显示出红色线 条的阳性结果，此法敏感性和特异性分别为83.3%和98.8%,特别适用于无条件行显微镜观察或滴虫培养的 诊所。滴虫性矗道炎的治疗甲硝卩坐是治疗滴虫感染的有效抗生素，静脉给药效果并不优于口服用药。美国疾病控制与预防中心推荐的治疗方案为甲硝卩坐2g顿服，治愈率大概为90%95%,性伴同时接受治疗可增加治愈率，甲硝卩坐阴道用药的有效率较口服用药降低50%16。滴虫性阴道炎的治疗难点之一为妊娠期用药问题。滴虫性阴道炎与胎膜早破、早产、低出生体质量儿等不良妊娠结局有关，因此应及
14、时治疗。动物实验显示甲硝卩坐有致畸作用，因此妊娠妇女应用甲硝卩坐仍有争议，但目前尚无确切证据证实甲硝卩坐对胎儿有致畸或致突变作用，妊娠期滴虫感染者的推荐治疗为甲硝卩坐2 g,顿服16。滴虫性阴道炎另一治疗难点为滴虫的甲硝卩坐耐药问题。2.5%5%的滴虫感染者有不同程度的甲硝卩坐耐药1，该问题通常可经增加甲硝卩坐口服剂量克服，甲硝卩坐2g顿服治疗无效的患者，可改为500 mg, 2次/d,共7d；若治疗仍无效，改用甲硝卩坐2g, 1次/d, 35d18。替硝卩坐是5-硝基咪卩坐，在血浆的半衰期是甲硝卩坐的2倍，不良反应低于甲硝卩坐，可用于甲硝卩坐耐药病例的治疗。Sobel对甲硝卩坐耐药病例给予口
15、服及阴道替硝卩坐治疗，每日口服23g,阴道放药1-1.5 g,共14 d,治愈率为92%oMammen-Tobin等19应用大剂量替硝卩坐（2g, 2次/d）辅以氨节青霉素等广谱抗生素及克霉卩坐栓剂治疗714 d,治愈率为90%。非激素类避孕药一壬苯聚醇-9CN-9）可作为甲硝卩坐治疗滴虫性阴道炎的辅助用药20,甲硝卩坐lg/d辅以100mgN-9阴道栓1次/d,共7d ,治愈率为90%,高于大剂量甲硝卩坐（2g/d, 7d）,且不良反应小，复发率低。综上所述，多种机制参与阴道毛滴虫的致病过程，其发病机制的研究对于滴虫性阴道炎的治疗和预防具有重要意义；准确快捷地诊断可以发现无症状感染者并有利于早期治疗；甲硝卩坐对于滴虫性阴道炎的治疗效果肯定，而对于妊娠期感染者及耐药病例的治疗尚有待进行大样本的研究。
