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1、陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022 年）一、凡例二、西药部分三、中成药部分四、协议期内谈判药品部分五、中药饮片部分凡例国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 （简称药品目录）是基本医疗保险和生育保险基金支付药品费用的标准。临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品不受药品目录的限制。工伤保险基金支付药品费用范围参照本目录执行。凡例是对药品目录中药品的分类与编号、名称与剂型、备注等内容的解释和说明，是药品目录的组成部分，其内容与目录正文具有同等政策约束力。一、目录构成（一）药品目录西药部分、中成药部分、协议期内谈判药品部分和中药饮片部分所列药品为基本医疗保险、
2、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品。其中西药部分 1285 个，中成药部分 1343 个（含民族药 95 个），协议期内谈判药品部分275 个（含西药 213 个、中成药 62 个），共计 2903 个。（二）西药、中成药和协议期内谈判药品分甲乙类管理，西药甲类药品 395 个，中成药甲类药品 246 个，其余为乙类药品。协议期内谈判药品按照乙类支付。（三）中药饮片部分除列出基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付的品种 892 个外， 同时列出了不得纳入基金支付的饮片范围。（四） 药品目录包括限工伤保险基金准予支付费用的品种 6 个；限生育保险基金准予支付费用的品种 4 个。工伤保
3、险和生育保险支付药品费用时不区分甲、乙类。二、编排与分类（五）药品分类上西药品种主要依据解剖-治疗-化学分类（ATC），中成药主要依据功能主治分类，中药饮片按中文笔画数排序。临床具有多种治疗用途的药品，选择其主要治疗用途分类。临床医师依据病情用药，不受药品目录分类的限制。（六）西药部分、中成药部分、协议期内谈判药品分别按药品品种编号。同一品种只编一个号,重复出现时标注“”，并在括号内标注该品种编号。 药品排列顺序及编号的先后次序无特别含义。三、名称与剂型（七）除在“备注”一栏标有“”的药品外， 药品目录西药部分的药品名称采用中文通用名，未包括命名中的盐基、酸根部分，剂型单列。中成药部分和协议期
4、内谈判药品部分的药品名称采用中文通用名， 剂型不单列。 为使编排简洁， 在甲乙分类、给药途径、 备注相同的情况下， 同一通用名称下的不同剂型并列，其先后次序无特别含义。（八）西药剂型以中国药典“制剂通则”为基础进行合并归类处理，未归类的剂型以药品目录标注的为准。合并归类的剂型见下表：合并归类的剂型包含的具体剂型口服常释剂型普通片剂（片、素片、肠溶片、包衣片、薄膜衣片、糖衣片、浸膏片、分散片、划痕片）、硬胶囊、软胶囊（胶丸）、肠溶胶囊缓释控释剂型缓释片、缓释包衣片、控释片、缓释胶囊、控释胶囊口服液体剂口服溶液剂、口服混悬剂、干混悬剂、口服乳剂、胶浆剂、口服液、乳液、乳剂、胶体溶液、合剂、酊剂、滴
5、剂、混悬滴剂、糖浆剂（含干糖浆剂）丸剂丸剂、滴丸颗粒剂颗粒剂、肠溶颗粒剂口服散剂散剂、药粉、粉剂外用散剂散剂、粉剂、撒布剂、撒粉软膏剂软膏剂、乳膏剂、霜剂、糊剂、油膏剂贴剂贴剂、贴膏剂、膜剂、透皮贴剂外用液体剂外用溶液剂、洗剂、漱口剂、含漱液、胶浆剂、搽剂、酊剂、油剂硬膏剂硬膏剂、亲水硬膏剂凝胶剂乳胶剂、凝胶剂涂剂涂剂、涂膜剂、涂布剂栓剂栓剂、直肠栓、阴道栓滴眼剂滴眼剂、滴眼液滴耳剂滴耳剂、滴耳液滴鼻剂滴鼻剂、滴鼻液吸入剂气雾剂、粉雾剂、吸入剂、吸入粉雾剂、干粉吸入剂、粉吸入剂、雾化溶液剂、吸入气雾剂、吸入（用）溶液、吸入（用）混悬液、（鼻用）喷雾剂、鼻吸入气雾剂、雾化吸入用混悬液、吸入（用）
6、气雾剂、雾化液注射剂注射剂、注射液、注射用溶液剂、静脉滴注用注射液、注射用混悬液、注射用无菌粉末、静脉注射针剂、注射用乳剂、乳状注射液、粉针剂、针剂、无菌粉针、冻干粉针、注射用浓溶液（九）中成药剂型中，丸剂包括水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、浓缩丸和微丸，不含滴丸；胶囊剂是指硬胶囊，不含软胶囊；其他剂型没有归并。（十）药品目录收载的药品不区分商品名、规格或生产厂家。除谈判药品外，通用名称中主要化学成分部分与药品目录中的名称一致且剂型相同，而酸根或盐基不同的西药，属于药品目录的药品。通用名中包含罗马数字的药品单独列出。（十一）“备注”栏标有“”的药品，因其组成和适应症类似而进行了归类，所标注的名称为一
7、类药品的统称。具体如下：1.西药部分第179号 “缓解消化道不适症状的复方OTC制剂”包括：复方颠茄氢氧化铝片、复方嗜酸乳杆菌片、复方碳酸钙咀嚼片、复方消化酶胶囊、复方胰酶散、复合乳酸菌肠溶胶囊、铝镁颠茄片、铝镁混悬液。2.西药部分第 716 号“抗艾滋病用药”是指国家免费治疗艾滋病方案内被纳入医保支付范围的药品。3.西药部分第 1087 号“青蒿素类药物”是指原卫生部抗疟药使用原则和用药方案（修订稿）中所列的以青蒿素类药物为基础的处方制剂、联合用药的药物和青蒿素类药物注射剂。4.西药部分第 1139 号“缓解感冒症状的复方 OTC 制剂”包括的品种（通用名称）见下表：序号药品名称序号药品名称
8、1氨酚伪麻胶囊29复方氨酚美沙糖浆2氨酚伪麻颗粒剂30复方氨酚那敏颗粒3氨酚伪麻美芬胶囊31复方氨酚葡锌片4氨酚伪麻美芬片32复方酚咖伪麻胶囊5氨酚伪麻美芬片()33复方氢溴酸右美沙芬糖浆6氨酚伪麻美芬片（）/苯酚伪麻片34复方锌布颗粒剂7氨酚伪麻美芬片（)35复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊8氨酚伪麻那敏胶囊36复方愈创木酚磺酸钾口服溶液9氨酚伪麻那敏胶囊(夜用）37复方愈酚喷托那敏糖浆10氨酚伪麻那敏片38咖酚伪麻片11氨酚伪麻那敏溶液39美酚伪麻片12氨咖麻敏胶囊40美敏伪麻口服液13氨咖愈敏溶液41美愈伪麻胶囊14氨麻苯美片42美愈伪麻口服溶液15氨麻美敏口服溶液剂43美愈伪麻口服液16氨麻美
9、敏片44喷托维林氯化铵片17氨麻美敏片（）45喷托维林氯化铵糖浆18氨麻美敏片（）46扑尔伪麻片19贝敏伪麻片47双扑伪麻颗粒20布洛伪麻分散片48伪麻那敏胶囊21布洛伪麻胶囊49右美沙芬愈创甘油醚糖浆22布洛伪麻颗粒剂50愈创维林那敏片23布洛伪麻片51愈酚喷托异丙嗪颗粒24酚咖麻敏胶囊52愈酚维林片25酚咖片53愈酚伪麻片26酚麻美敏胶囊54愈美胶囊27酚麻美敏片55愈美颗粒剂28酚美愈伪麻口服液56愈美片四、限定支付范围（十二）“备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围，是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用， 可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付。 工伤保险支付药品费用时不受限定支
10、付范围限制。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。1.“备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、 实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据， 使用该药品所发生的费用可按规定支付。适应症限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情合理用药。2.“备注”一栏标注了二线用药的药品，支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。3.“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围。4.“备注”一栏标为“限生育保险”的药品，是生育保险基金可以支付的药品， 城乡居民参保人员发生的与生育有关
11、的费用时也可支付。（十三） 协议期内谈判药品部分还规定了药品的支付标准及协议有效期， 支付标准包括医保基金和参保人员共同支付的全部费用。（十四）西药部分第 716 号“抗艾滋病用药”的药品，不属于国家免费治疗艾滋病范围的参保人员使用治疗艾滋病时， 基本医疗保险基金可按规定支付。国家公共卫生项目涉及的抗结核病和抗血吸虫病药物， 不属于国家公共卫生支付范围的参保人员使用时， 基本医疗保险基金可按规定支付。（十五）参保人员使用西药部分第 251-263 号“胃肠外营养剂”需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的重症住院患者方予支付。(十六）参保人员使用西药部
12、分第 1198-1211 号“肠内营养剂”，需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且应为不能经饮食补充足够营养的重症住院患者时方予支付。（十七） 中药饮片部分标注 “” 的指单独使用时不予支付，且全部由这些饮片组成的处方也不予支付。五、其他（十八）中成药部分药品处方中含有的“麝香”是指人工麝香，“牛黄”是指人工牛黄、培植牛黄和体外培育牛黄。含天然麝香和天然牛黄的药品不予支付。附件2西药部分药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注XA消化道和代谢方面的药物XA01口腔科制剂甲1复方硼砂外用液体剂乙2糠甾醇口服常释剂型乙3克霉唑口服常释剂型乙4氯己定外用液体剂乙5替硝唑外用液体剂乙6西吡氯铵外用液体
13、剂XA02治疗胃酸相关类疾病的药物XA02A抗酸药甲7复方氢氧化铝口服常释剂型甲8枸橼酸铋钾口服常释剂型甲（8）枸橼酸铋钾颗粒剂甲9碳酸氢钠口服常释剂型甲10胶体果胶铋口服常释剂型乙（10） 胶体果胶铋颗粒剂乙11复方铝酸铋颗粒剂乙12铝碳酸镁口服常释剂型乙（12） 铝碳酸镁咀嚼片XA02B治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物XA02BAH2-受体拮抗剂甲13法莫替丁口服常释剂型甲（13） 法莫替丁注射剂甲14雷尼替丁口服常释剂型甲（14） 雷尼替丁注射剂XA02BC质子泵抑制剂甲15奥美拉唑口服常释剂型乙16埃索美拉唑（艾司奥美拉唑）口服常释剂型乙（16） 埃索美拉唑（艾司奥美拉唑）注射剂限
14、有禁食医嘱或吞咽困难的患者药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙17艾普拉唑口服常释剂型限有十二指肠溃疡、反流性食管炎诊断患者的二线用药乙（15） 奥美拉唑注射剂限有禁食医嘱或吞咽困难的患者乙18兰索拉唑口服常释剂型乙（18） 兰索拉唑注射剂限有禁食医嘱或吞咽困难的患者乙19雷贝拉唑口服常释剂型乙20泮托拉唑口服常释剂型乙（20） 泮托拉唑注射剂限有禁食医嘱或吞咽困难的患者XA02BX其他治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物乙21吉法酯口服常释剂型乙22硫糖铝口服常释剂型乙（22） 硫糖铝口服液体剂乙（22） 硫糖铝混悬凝胶剂乙23瑞巴派特口服常释剂型乙24替普瑞酮口服常释剂型XA03治疗
15、功能性胃肠道疾病的药物XA03A治疗功能性肠道疾病的药物甲25匹维溴铵口服常释剂型乙26二甲硅油口服常释剂型乙（26） 二甲硅油口服散剂乙（26） 二甲硅油口服液体剂限胃肠镜检查和腹部影像学检查乙27西甲硅油口服液体剂限胃肠镜检查和腹部影像学检查乙28间苯三酚注射剂乙29曲美布汀口服常释剂型乙30罂粟碱口服常释剂型乙（30） 罂粟碱注射剂乙31格隆溴铵注射剂XA03B单方颠茄及其衍生物甲32阿托品口服常释剂型甲（32） 阿托品注射剂甲33颠茄口服常释剂型甲（33） 颠茄口服液体剂甲34山莨菪碱口服常释剂型甲（34） 山莨菪碱注射剂药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙35丁溴东莨菪碱口服常
16、释剂型乙（35） 丁溴东莨菪碱注射剂乙36东莨菪碱口服常释剂型乙（36） 东莨菪碱注射剂乙（34） 消旋山莨菪碱口服常释剂型乙（34） 消旋山莨菪碱注射剂XA03F胃肠动力药甲37多潘立酮口服常释剂型甲38甲氧氯普胺口服常释剂型甲（38） 甲氧氯普胺注射剂甲39莫沙必利口服常释剂型乙（37） 多潘立酮口服液体剂限儿童或吞咽困难患者乙40溴米那普鲁卡因注射剂乙41伊托必利口服常释剂型XA04止吐药和止恶心药甲42昂丹司琼口服常释剂型乙（42） 昂丹司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者乙43格拉司琼口服常释剂型乙（43） 格拉司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者乙44帕洛诺司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者的二线用药乙45托烷司琼口服常释剂型乙（45） 托烷司琼口服液体剂乙（45） 托烷司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者XA05胆和肝治疗药XA05A胆治疗药甲46熊去氧胆酸口服常释剂型XA05B肝脏治疗药，抗脂肪肝药甲47联苯双酯口服常释剂型甲（47） 联苯双酯滴丸剂乙48促肝细胞生长素注射剂限肝功能衰竭乙49多烯磷脂酰胆碱口服常释剂型乙（49） 多烯磷脂酰胆碱注射剂限抢救或肝功能衰竭药品分类代码药品
