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1、【关键词】结核性脑膜炎;误诊随着人类社会的进步与发展，数十年来，结核病的发生呈 下降趋势，但九十年代以来，发病率却呈上升之势，结核性脑膜炎因其侵袭部位为人体生命 中枢，且临床表现缺乏特异性，病情变化迅速，早期诊断较困难，易延误诊断及治疗，而成 为结核病主要的致死原因，因此，提高对本病的认识对临床工作者十分重要。现将我院1995 年1月2005年1月误诊的128例结核性脑膜炎患者分析如下。1临床资料1. 1 一般资料本组病例男性71例，女性57例；年龄最小15岁，最大85岁，平均年龄 56.3岁；既往有肺结核9例，左膝关节结核1例。1. 2临床表现急性起病31例，亚急性起病38例，慢性起病59例
2、；头痛113例，发热 97例，其中呈不规则热46例、午后潮热34例、稽留热17例，全身抽搐45例，精神症状27 例，意识障碍12例，动眼神经麻痹22例，外展神经麻痹16例，肢体瘫痪10例，脑膜刺激 征56例，病理征阳性45例。1. 3辅助检查 X线显示肺结核12例，膝关节结核1例。CT检查示89例有轻到中 度脑积水，8例示额叶占位，术后病理确诊为结核球，6例示基底节区低密度灶。所有病 例均做脑脊液检查，其中75例呈无色透明，53例呈淡黄色；脑脊液压力正常38例，升高 90例；蛋白升高56例；葡萄糖正常58例，降低70例；氯化物正常58例，降低70例；白细 胞数正常67例，升高61例，其中淋巴细
3、胞升高为主45例。脑脊液涂片抗酸杆菌阳性 23例。结核菌素试验阳性12例。1. 4误诊情况误诊为病毒性脑膜炎58例，上感22例，化脓性脑膜炎21例，血管性头痛 9例，脑梗死8例，脑肿瘤6例，伤寒4例。误诊时间最短5天，最长30天。1. 5治疗结果本组经确诊后均应用标准方案：异烟月井、利福平、毗嗪酰胺、链霉素或乙 胺丁醇四联。抗结核同时酌情给予激素、甘露醇降颅压等对症支持治疗。痊愈45例，好转 51例，慢性迁延10例，死亡12例。2讨论结核病是一种传染性疾病，犹如感冒，可经空气传播，结合菌主要感染肺、肠、皮肤及脑 等部位，其中结核性脑膜炎（结脑）的致病菌通常是耐酸的结合分枝杆菌，偶尔由牛的结核
4、分枝杆菌所引起，结脑是结核病菌侵入蛛网膜下腔所引起的脑膜结核性病变，病变除累及软 脑膜外，蛛网膜、脉络丛、室管膜，脑实质、脑血管也常常受累及。结核性脑膜炎的炎症变 化主要见于脑底，在早期，未经治疗的脑膜以渗出性炎症为主，如治疗不规范病变呈慢性经 过，则以增殖性病变为主，颅底渗出物粘连，脑膜增厚，随着病程迁延，纤维组织及肉芽组 织的增生更为明显，脑膜的炎症可经软脑膜的血管蔓延累及脑实质而引起脑膜脑炎，此外， 脑实质还有结核结节及结核瘤形成，基底池的炎症，渗出，粘连可引起第四脑室和导水管的 阻塞，发生梗阻性脑积水。结核性脑膜炎的早期既有脑血管改变，当炎症侵及脑动脉内膜， 因炎性渗出，内皮细胞增生，
5、使管腔狭窄甚至闭塞，从而导致脑缺血，脑实质软化等。因此, 结脑患者临床表现复杂多样，常为急性或亚急性起病，慢性病程常缺乏结核接触史，早期表 现为发热、头痛、呕吐和体重减轻，通常持续12周，如果未及时有效治疗，48周常出 现脑实质损害症状，大大增加了病死率和致残率。结脑在结核杆菌感染疾病中，表现形式最 严重，是结核病死亡最主要原因。误诊原因分析：不适当地使用激素，使病情可有暂时的好转假象，又可进一步把经治医 师的诊断思路引入歧途，只有当病情加重后才引起注意。本组有5例病毒性脑膜炎就是因为 应用激素而延误诊断。根据本组病例误诊的教训，我们认为：遇到诊断不明者一定不可盲目 使用退热剂、糖皮质激素等而
6、掩盖病情，对疑似病例应尽早进行抗结核试验性治疗可避免病情进一步恶化。认识不足：由于基层医疗单位对结脑认识不足，对常规检查方法的临床意 义模糊或检查方法缺乏造成误诊o如有些基层医院不具备脑脊液检查条件；医务人员对头痛、 发热的患者凭经验不做详细的神经系统检查或患者缺乏基本的医疗常识对腰穿检查的必要 性不理解而拒绝腰穿检查。早期症状不典型：通常认为发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征是 结核性脑膜炎的典型临床表现，但国内文献报道有20%40%临床表现不典型，造成不典 型表现的原因有：人体的结核菌产生的变态反应，从感染阶段到反应阶段，进入效应阶段, 然后出现脑膜刺激征需一定的时间。早期滥用喳诺酮类或氨基欧类
7、抗生素，这种单一应用 二线抗捞药不能控制结核菌繁殖，却使症状变得不典型。粟粒性肺结核并发结核性脑膜炎 时呼吸道的症状突出而掩盖结核性脑膜炎的症状、体征。自身的免疫功能低下，如婴幼儿、 老人及长期使用免疫抑制剂者、变态反应缺乏。可见结核性脑膜炎早期不少病例临床表现 不典型，其原因可能与病变的不同发展阶段、免疫功能及药物的使用有关。如首发症状为发 热、头痛，体检时无明显阳性体征，血白细胞正常，故易误诊为上感。后经积极抗感染治疗, 疗效不明显而病情进行性加重，后做腰穿及其他辅助检查而确诊为结脑。另8例发现偏瘫且 颅脑CT示基底节区低密度灶，故误诊为脑梗死，后出现发热，抽搐，做脑脊液确诊为结核 性脑膜
8、炎。脑脊液变化不典型导致误诊：本组病例的脑脊液无论从外观或生化都有多种异 常，另外，疾病的早期脑脊液细胞数正常或稍高亦易导致误诊为病毒性脑炎或化脓性脑膜炎, 后皆因多次复查才被确诊。起病急骤或隐袭导致误诊：即往认为结核性脑膜炎缓慢起病， 本组急性起病者被误诊为”病脑”并且”治愈”出院，但几天后复发入院，反复做脑脊液检查经 PCR查结核杆菌才被确诊为结核性脑膜炎。也有起病异常缓慢者，1例患者反复头痛呕吐 10个月，做颅脑CT疑为肿瘤收住院并手术治疗，术后经病理确诊为结核球。神经系统症 状不明显易被误诊：有的病例以驰张热为主要表现而没有神经系统阳性体征被误诊为伤寒， 反复抗菌治疗无效，后试验性抗捞
9、治疗有效被确诊。临床医生对本病警惕性不高：近年来, 因结核杆菌的基因突变，抗结核药物研制相对滞后，使国内结核病的发病率及病死率逐渐升 高，据报告，约6%结核病侵及神经系统，其中以结核性脑膜炎最常见。神经系统结核主要 发生于婴幼儿和青少年。特别是老年人发病时。医生往往不考虑结核性脑膜炎的可能性，这 也是误诊原因之一。本组病例入院时均被误诊，以致延误最佳治疗时机，12例死亡，病死率高达9.37%,有文 献报道，早期诊断、早期治疗是决定结脑病人预后的最重要因素，因此，应及时作出临床诊 断，尽早给予抗结核治疗。通过本组病例，我们认为遇到初诊脑梗死、肿瘤、脑炎等发热久 治不退，病情逐渐恶化，不能以原发病
10、解释者，应想到结核性脑膜炎的可能，及时做腰椎穿 刺，典型结核性脑膜炎脑脊液白细胞数在50-500/ul,以淋巴细胞为主，蛋白中度升高（ lg/L）,糖及氯化物降低，但随病变部位、发展阶段、机体免疫功能不同，脑脊液可有不同 的改变，尤其是老年人，千万不要依据一次脑脊液而轻易否定结核性脑膜炎的诊断，在脑脊 液未发现典型表现时，可结合CT、MRI或通过脑脊液生化诊断法（如色氨酸试验）或基因 诊断法（如PCR）进一步确诊，找到结核杆菌仍是目前诊断结核性脑膜炎的金标准，但阳 性率低。对于高度怀疑结核性脑膜炎又不能确诊的病人，应尽早采用试验性治疗，试验性治 疗应与正规治疗一样，结脑的治疗主要以抗度为主的综
11、合治疗，早期在大量抗膺治疗有效基 础上应用肾上腺皮质激素甚为必要，它具有降低毛细血管通透性和稳定细胞膜及溶酶体、减 少细胞水钠潴、减轻脑水肿、防止蛛网膜粘连后脑积水的发生或直接蛛网膜下腔给药。联合 足量至少1周，若2周后仍无明显疗效，可排除结核性脑膜炎。笔者认为：结核性脑膜炎的诊断须重视以下几点：对发热、头痛伴有精神神经症状者， 无论有无脑膜刺激征，均应做CSF检查。对于CSF常规、生化不典型而一般抗感染治疗 无效的病例，应反复做CSF检查及头颅CT或MRI检查并行胸片检查以进一步发现结核病 灶。发热伴有颅神经损害的患者，除做头颅CT或MRI外，还应作CSF检查。对长期 发热伴颈痛等以神经根刺
12、激而产生的异位疼痛病例，应做胸片，脊柱正侧位片及CSF检查 以早期发现结核性脑膜炎的线索。症状、体征及脑脊液生化、常规疑似结核性脑膜炎者， 应用PCR技术检测脑脊液中结核杆菌DNA,以协助进一步鉴别诊断。【参考文献】1 刘润，强弘，李建文.成人不典型结核性脑膜炎12例分析J.临床医学，1998, 18(7) :32,2 张健良，唐孟光.结核性脑膜炎误诊原因分析J.临床荟萃，2003, 15 (15)： 233-234.3 孙华，赵宝瑛.21例结核性脑膜炎误诊分析J.临床肺科杂志，2002, 7 (3)： 47. 4 许评议，张成，梁秀龄.270例中枢神经系统结核病患者的临床和病理J.临床神经病学杂 志，2002, 13 (2)： 92-94.5张敦熔.现代结核病学M.北京：人民军医出版社，2000.331-3536 Seehusen DA,ReevesMM,Fomin DA.Cerebrospinal fluidanalysis J .Am Fam Physician,2003,68(6): 1103-1108.作者：朱树花，王翠兰作者单位：(1.新泰市人民医院，山东新泰271200； 2.山东大学 齐鲁医院，山东 济南250012)
