孕产期心力衰竭的临床诊疗措施摘要：目的探讨产期心力衰竭的治疗方法•方法对心力衰竭的妊娠 期患者进行有针对性的治疗•结论通过治疗，改善患者生活质量，防止心 肌损害进一步加重，降低病死率关键词：孕产期；心力衰竭；治疗1妊娠对心脏病的影响整个妊娠期妇女心排量明显增多，导致心脏负担加重，尤其在以下三 个时期更易发生心功能不全1.1妊娠期血容量增加始于妊娠6周，至妊娠32〜34周达高峰，较妊娠前增加 30%〜45%；心率加快及心排血量增多，至分娩前1〜2个月，心率平均每 分钟增加约10次，使心脏负担加重妊娠晚期子宫增大，膈肌上升使心 脏向左向上移位，大血管扭曲，机械性增加心脏负担，易使心脏病孕妇发 生心力衰竭1・2分娩期子宫每收缩1次约有250—500 ml血进入血液循环，冋心血量增加 第二产程产妇屏气用力，腹壁肌及骨骼肌同时工作，使周围循环阻力及肺 循环阻力增大，腹压使内脏血液涌入心脏第三产程胎盘循环停止，子宫 血窦内血液进入体循环，同时腹压骤减，血液向内脏倾流，冋心血量急剧 减少，使功能不良的心脏发生心力衰竭1・3产褥期孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环，产后3天内仍是心脏负担 较重时期妊娠期血液呈高凝状态，易发生静脉栓塞和肺栓塞。
孕期常见 并发症，如妊娠高血压疾病、贫血及感染等，皆可引发或加重心衰，或引 起细菌性心内膜炎1. 4孕产期的疾病加重心脏负荷妊娠高血压疾病、妊娠合并严重贫血、妊娠并发肺部疾患、心肌炎、 围生期心肌病以及妊娠合并各类心脏病等，均可因心脏不胜负荷而发生心 力衰竭1. 5心衰对妊娠的影响心力衰竭使胎儿缺氧、子宫缺氧，引起宫缩，故流产、死胎及早产率 高，低体重儿及智力发育障碍者增多，先天性心脏病孕妇的胎儿获先天性 心脏病的机会增加，围生儿病死率也升高2实验室检查2. 1胸部X线检查肺淤血程度可判断左心衰竭的严重程度肺静脉充盈期，左侧心力衰 竭仅见肺上叶静脉扩张；肺间质水肿期，可见肺门血管影增粗、模糊不清; 肺泡水肿阶段，开始可见密度增高的粟粒状阴影，继而发展为云雾状阴影; 急性肺水肿时，可见自肺门伸向肺野中部及周围的扇形云雾状阴影2.2心电图左心室肥厚劳损，VI导联P波终末电势(Ptf-vi)增大OO. 4mm/s)o2. 3超声心动图可用M型、二维或多普勒超声技术测定左室收缩和舒张功能，如计算 射血分数（EF）、左室短轴缩短率和平均周径缩短率等反应左心室收缩功 能的指标当左心室EF＜40%,左心室周边缩短率〈1. 1周/s,提示左心室 收缩功能障碍。
2. 4肘静脉压测定对诊断右心衰竭有帮助，肘静脉压＞140mmll20,重压肝脏0.5〜1分钟 后上升10〜20i】imH20,提示右心衰竭存在2. 5漂浮导管检查应用漂浮导管和温度稀释法可测定肺毛细血管楔压（卩CW卩）、心排血 量（C0）、心脏指数（CI）oPCWP在18~20mmHg提示轻度肺淤血；21~25minHg 提示中度肺淤血；＞25imiIIg提示重度肺淤血；达30mmIIg以上，即出现急性 肺水肿2.6尿改变可有轻度蛋白尿，尿中有少量透明或颗粒管型和少量红细胞，可有轻 度氮质血症3治疗3. 1 一般处理休息：取偏左侧半卧位，吸氧，以减轻患者气短、呼吸困难等症状； 应限制体力活动，但不强调完全卧床休息，注意防止因长期卧床导致的静 脉血栓和肺栓塞形成限制钠盐、水的摄入，计出入水量，给予富含维生 索、蛋白质和易于消化的饮食，注意热量平衡应用利尿剂引起大量利尿 时，钠盐限制不应过严，以免发生低钠血症解除患者精神负担，对失眠、 烦躁不安的孕产妇可酌情应用地西泮、苯巴比妥镇静安眠药3・2利尿剂的应用3. 2. 1曝嗪类和氯唾酮利尿剂作用于远曲小管近端和髓禅升支远端，抑制该处h+重吸收，利尿作 用强度中等。
肾小球滤过率＜30ml/min时，利尿作用明显受限，因而不适 合治疗严重心力衰竭（肾血流量明显减少）或伴慢性肾功能不全的患者 常用氢氯曝嗪12. 5~50mg/d, 口服2小时起效,4小时达高峰,可持续12 小时应用同时补钾3. 2. 2禅利尿剂作用于髓祥升支粗段，抑制该处C1-和Nq+的重吸收，使到达远端小 管的尿液Na+含量高，大量Na+与水排出体外，利尿作用强其中，咲塞 米最常用，每次用20~40mg,每日1〜2次静脉注射或肌注，静脉注射15 分钟起效，维持约7小时3. 2. 3保钾利尿剂主要作用于远曲肾小管的远端，有排Nel+、Cl-作用，对K+则相对潴 留其利尿作用弱，大多与上述两类利尿剂联合应用，以加强利尿效果并 预防低钾血症常用的有螺内酯，25~75mg/d,作用期达3〜5日3. 2. 4副作用大剂量应用利尿剂常导致低钾、低钠、低镁血症，表现为乏力、肠麻 痹、少尿、腱反射减弱，严重者有心律失常，并易导致洋地黄中毒代谢 性碱中毒：利尿剂治疗时大量C1-排出，且K+、11+排出增多，加以利尿使 细胞外液容量减少后，血HC03-浓度相对增高，可引起代谢性低氯、低钾 性碱中毒联用保钾利尿剂可防止其发生。
低血容量：人量利尿可引起血 容量过度降低，心排血量下降，血尿素氮增高患者皮肤弹性降低，出现 体位性低血压和少尿间断利尿或大量利尿后补充适量液体可预防其发 生3. 3 .ifn.管扩张药的应用通过扩张容量血管和外周阻力血管而减轻心脏前、后负荷，减少心肌 耗氧，改善心室功能扩张血管药分为扩小动脉药、扩小静脉药和扩小动 静脉药三类，可作用于容量血管（如硝酸酯），作用于阻力血管（如脐屈 嗪、钙通道阻滞剂），及均衡作用于容量和阻力血管（如硝普钠、卡托普 利、依那普利、哌哩嗪）硝普钠对胎儿有潜在的氤化物毒性作用，适合 在产后使用用药原则：①以心排血量降低、周围灌注不足为主要适应证，而肺充 血不严重者，宜用小动脉扩张剂；②以肺充血、肺水肿为主，心室舒张期 充盈压明显增高，而无明显周围灌注不足者，宜用小静脉扩张剂；③若两 者兼有，宜用动静脉扩张剂；④小剂量开始；⑤长期用药者不要突然停药, 以防反跳；⑥密切观察病情和用药前后血压、心率变化，加强血流动力学 监测；⑦静脉给药时，先从小剂量开始，每5分钟调整1次至最适剂量; ⑧对心脏前负荷低，血容量不足者，不宜应用血管扩张剂3. 4原发病的治疗原发病的治疗包括控制高血压，改善心肌缺血，纠正瓣膜损害，矫正 先天畸形等。
3. 5急性肺水肿的抢救体位：取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少静脉回流吸氧：高流量 氧气吸人，湿化液可用20%〜30%酒精液，流量可达6~8L/mino吸入100% 纯氧后，如也02仍＜60ininHg伴大脑缺氧(嗜睡或迟钝者)，应气管内插管 正压给氧吗啡：是治疗急性肺水肿的有效药物，5〜lOmg皮下或静脉注 射，神智障碍、低血压、呼吸抑制者禁用，老年人减量咲塞米：20~40mg 静脉注射，于1〜2分钟内推完，除可利尿外，还有扩张静脉的作用，故 肺水肿缓解常早于利尿作用发生血管扩张剂：可选用硝普钠或硝酸甘油 静滴①硝普钠初始量为20〜40 u g/min,每5分钟增加5 u g/min,维持 量可达30011 g/min②硝酸甘油初始量为5〜10 u g/min,每5分钟增加5 U g/min,维持量可达50—200 P g/min,直至肺水肿缓解或动脉压下降至 lOOmmllgo如有低血压，宜与多巴胺或多巴酚丁胺合用参考文献[1] 杜玉琴，张军莲，刘巍，刘红秀・妊娠合并心力衰竭的早期识 别及治疗[J]・中国当代医药，2010, 17 (07)・[2] 孙燕华，高慧，林远铿・妊高征性心力衰竭13例治疗及护理体会[J]・黔南民族医专学报，2007, 20 (04).。