社区居民健康管理及慢病状况分析摘 要目的：通过对本卫生服务中心辖区内常住居民37138人的健康档案进行分 类分析，掌握本辖区内居民慢性非传染性疾病（以下简称慢病）的患病种类及分布状 况，对社区居民进行有针对性健康宣教和慢病防控工作，提高居民的生命质量方法: 利用尊驰社区卫生服务管理软件对本辖区内的居民按照年龄别和年度别患有慢病情 况进行分类分析结果：本社区常住居民中慢病患病率随着年龄的增高增多，高血压 病的患病率为9. 8%,高血压病患病率占慢病人数的70. 17%,各年龄别高血压病的患 病率区别不明显，糖尿病患病率为2. 57%,糖尿病患病率占慢病的18.41%o 2006-2011 年间随着该社区居民卫生宣教、行为干预、随访等次数的逐年增加，慢病患病人数逐 年减少结论：社区卫生服务中心居民健康档案的建立是对社区居民慢病患病情况管 理和防控工作的重要内容，对居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要 健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病关键词：社区健康档案慢病管理健康宣教行为干预调查目的:通过本社区卫生服务中心居民健康档案管理状况的调查，了解本社区居民慢病患 病状况，从而探索慢病管理及防控措施，评价居民健康档案管理在慢病管理中作用。
资料与方法：一般资料本社区卫生服务中心使用尊驰社区卫生服务管理软件系统管理本社 区常住的居民健康档案本调查研究是以该健康档案管理系统2006年01月至2011 年12月份止本卫生服务中心辖区内常住居民37138人的健康档案中所患慢病情况进 行统计分析方法按照年龄别和年度别将患有慢病种类和卫生宣教、行为干预、随访情况进 行等分类统计结果 本卫生服务中心辖区内常住居民37138人的健康档案中内慢病患者为 5210人，慢病患病率为13.98%,慢病患病率随着年龄的增高增多，其中患有一种慢 病者1539人，占慢病比29. 54%,如图1所示,患一种慢病的人数比例逐渐减少；患 有二种慢病者1917人，占慢病比36. 79%,且由图1所示，患有两种慢病比例在61-80 岁之间偏多；患有三种慢病者1208人，占慢病比23. 18%，患有四种慢病者548人， 占慢病比10. 51%o图1该社区居民各年龄别患多种慢病占慢病比（n=521O）本社区5210人慢病患者中按照年龄别分类结果如表1所示高血压病的患病率为9. 80%,高血压病患病率占慢病人数的70. 17%,各年龄别高血压病的患病率区别不大, 糖尿病患病率为2. 62%,糖尿病患病率占慢病的18.41%0其他慢病患病率1. 56%,其 他慢病患病率占慢病的11. 15%0碱T2MUT4a 365675.680.277供1520.2T0.W收66T3343SJ4227幻83.4)U18.660.965215.160.T851硼5187138635. T2101373.0919.5325118.11抻1228. S02.35"罗3004166355.(8110867.0336.8839924.1413.281468.834.K70-8^W1231加892011H62.1616613.11.221451L789®81酬4T3463W.89257M.1562.79nIT. 0616.708718. ?918.39州灶6060100.003558. S358.331118.3318.3314213323.33舒t37318521013.963S5670.1?9面97718.412母S811L1S1.K腕人撕故 祉 WK* WE EUMIK*占酬怕¥伽*伽 兵械* 毗浦k* awiz故n 溯 贩此，9tt 建 fiHZ in从2006年起本社区卫生服务中心为常住居民建立健康档案，实行健康管理，采用社区医生（全科医生）责任团队分片管理社区居民的健康档案管理及慢病防控工作，至2011年底止，卫生宣教、健康体检、行为干预、健康知识问卷及随访人次逐年增加,结果如表2所示。
表2 2006-2011辑社器民陌宜翌就好为珂.以门诊觥出麴访芝源饬炎配以书行为习血t顼次）答（人次）（人次）（人次）洋泠（人次）（人次）2006*12012364580041900200援101918220344869297311751389200挥90214355643618645431453226792009*804201385131226418254762248692010®7121456716521183159144251782486322011^5722941423653243685274012843218943合计521047847568226412218589035958536512同时就2006-2011年本辖区内5210名慢病患者，按年龄别进行了分类分析，结 果如图2所示逐年减少，且慢性病高发年龄段61-70岁之间随着人民生活水平的提高和人口老龄化进程的加快，人群的疾病模式已经发生了 很大的变化，慢性非传染病通常为终身性疾病，病痛和伤残不仅影响劳动能力和生活 质量，而且医疗费用极其昂贵⑴高发慢病对个人、集体、社会都是沉重的负担，也 是个人生活质量下降的主要原因之一，所以慢性病已经成为危害人民健康和社会经济 发展的公共卫生问题⑵。
由本社区居民中患有慢病分布情况来看，高血压病的患病率 是患有慢病患病率之首，糖尿病患病率次之，且患有一种慢病的人数患病率逐年减少, 而患有两种及两种以上慢病的的患病率逐年增加社区卫生服务是社区服务中最基本、最普遍的形式，是慢病综合防治的最佳平台， 大量研究表明，多数慢病是可以预防的，预防是取得公共卫生最大效益的关键社区 健康档案的建立是开展社区卫生服务的重要内容和环节，是社区医生系统及全面掌握 社区居民健康状况的重要手段，也是全面了解病人个体及其家庭问题，作出正确临床 决策的重要基础，是对社区居民提供系统、规范化的医疗、预防、康复等方面的卫生 服务，健康管理的关键是行为干预而行为干预的核心是饮食和运动问题《中国居 民营养与健康现状》的调查报告指出：膳食结构不合理⑶和缺乏体力活动是慢性病 的根本原因，因此能量平衡、有效运动、量化管理是人体保持健康的重要基础，是慢 病的防控工作的重要措施本调查分析结果显示，由该社区卫生服务中心辖区内的健康宣教、行为干预、随 访等次数和人次的逐年增加，慢病患病率年度分布呈逐年缓解该社区卫生服务中心 采用社区医生（全科医生）责任团队分片管理社区居民的健康档案管理及慢病防控工 作，结合创建示范社区慢病管理工作，利用健康教育和健康促进的干预手段，以慢性 非传染性疾病的综合防治工作作为社区防治工作的重点'气以社区健康促进为基本策 略，以倡导健康文明的生活方式和健康投资消费理念，社会动员，全民参与，充分发 挥社区预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导六位于一体的 社区医疗卫生服务网络体系，建立健全双向转诊制度，开展多种形式的健康促进 活动，抓好预防过程质量⑸，通过健康大课讲座和个体健康指导相结合的方式，改变 患者的健康观念，提高健康意识，扩大健康教育和健康促进活动的影响和覆盖面，使 人们的慢病知识、态度及相关行为发生改变，最终形成健康的生活方式，有效地降低 慢病的发病率和死亡率，增进健康，提高生命质量，从而保证人民的身体健康。
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