江苏省三级妇幼保健院评审标准本标准是在国家卫生计生委《三级妇幼保健院评审标准 （2016年版）》的基础上，结合我省实际情况修订完善的标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服 务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考评； 充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便 捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康本标准共7章70节第一章至第五章共61节281条标 准，用于对三级妇幼保健院现场评审，并作为妇幼保健院自 我评价与改进之用第六章共7节43条监测指标，用于对 三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪 评价第七章附录共2节，对三级妇幼保健院建筑指标和医 疗设备提出基本要求本标准适用于我省三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构 可参照使用第一章 保证妇幼保健院正确的发展方向一'坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向（一） 坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保 健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫 生工作方针二） 是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生 性质的公益性事业单位三） 以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共 卫生服务责任，突出群体保健功能。
四） 按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二 级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生 理和心理的主动、连续的服务与管理二' 建设规模' 功能和任务符合区域卫生规划（一） 功能任务和定位明确，保持适度规模二） 依据功能任务，确定本院发展目标和中长期发展 规划有科学的总体发展建设规划并经相关部门批准三） 本院建设和内部设置体现保健和临床相结合的发 展模式围绕妇女全生命周期和儿童健康服务优化配置内部 资源，服务流程合理，科室设置规范四）产科、新生儿科 等重点科室专业技术水平在本省、全国同行业优势明显；服务能力和质量处于本省或全国前列五） 有承担本辖区妇产科、儿科专业急危重症和疑难 疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，能提供妇产科、儿 科急危重症和疑难疾病诊疗服务六） 医技科室服务能满足本院医疗保健服务需求，重 点专业水平和质量处于本省前列三'承担政府指令性任务（一） 将对口支援基层医疗保健机构纳入院长目标责任 制与本院年度工作计划，有实施方案，专人负责二） 承担政府分配的为基层培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体保障措施三） 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发 公共卫生事件应急条例》等相关法律法规，承担传染病的预 防、发现、报告、救治及转诊等任务。
四） 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的 工作流程五） 在国家分级诊疗制度框架内，建立实施双向转诊 制度与相关服务流程六） 根据《中华人民共和国统计法》与卫生计生行政 部门规定，完成本院基本运行状况、医疗保健技术、医疗保 健信息和用药监测等相关数据报送工作，数据真实可靠第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进一'管理组织（一） 有负责辖区妇幼健康业务质量的院内管理组织， 院长为第一责任人二） 职能部门履行方案制定、检查、考核、评价和监督 职能三） 各业务部门负责人是本业务部门辖区质量管理的责 任人，负责落实相关任务二' 管理质量与持续改进（一） 贯彻落实各级卫生计生行政部门有关辖区业务管理 相关规定二） 协助卫生计生行政部门制订辖区妇幼健康工作相关 政策、技术规范、规章制度、评估标准和工作方案等三） 制订辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案 并 组织实施四） 开展妇幼健康政策和业务培训，适宜技术推广五） 受卫生计生行政部门委托，依法对《出生医学证 明》 进行业务管理三'妇幼健康服务网络管理（一）协助卫生计生行政部门健全辖区内妇幼健康服务网 络，掌握其运行状况，收集分析网络运行信息。
二） 协助卫生计生行政部门建立辖区内提供妇幼健康 服务的各级各类医疗卫生机构分工协作机制和双向转诊机 制，并对其开展的服务进行技术指导和质量控制三） 协助卫生计生行政部门建立辖区孕产妇和新生儿 急危重症转诊网络，完善运行机制四） 协助卫生计生行政部门成立辖区孕产妇死亡评 审、新生儿死亡评审专家组，定期开展辖区妇幼健康业务质 量管理活动四' 妇幼健康信息管理（一） 有负责辖区信息管理的部门，建立健全妇幼卫生 信息管理网络，完善信息管理机制二） 协助卫生计生行政部门建立区域妇幼卫生信息平 台和数据中心，并能实现信息的交互共享三） 具有良好的信息安全策略、安全手段、安全环境 及安全管理措施，保证妇幼健康信息安全四） 对妇幼健康信息进行质量控制和分析利用，实现 动态监管，为卫生计生行政部门决策及妇幼健康服务的开展 提供数据支持五'妇幼健康教育与健康促进（一）有健康教育科，负责健康教育与健康促进工作， 职责明确二）制作并发放妇幼健康教育材料三） 开展多种形式的健康教育活动，并对健康教育效果 进行评价四） 建立辖区妇幼健康教育工作网及协作机制，为辖区 培养妇幼健康教育人员五） 建立妇幼健康教育评价机制，对健康教育效果进 行 评估并持续改进。
六'妇幼公共卫生服务项目管理（一） 落实国家项目管理方案，协助卫生计生行政部门制 订辖区项目实施方案二） 协助卫生计生行政部门对妇幼公共卫生服务项目进 行培训、督导及实施效果评估，持续改进项目工作三） 推广应用妇幼公共卫生服务项目成果七\群体筛查服务质量管理（一） 建立辖区妇女儿童主要健康问题、髙危孕产妇和高 危儿筛查网络和管理机制二） 对从事筛查工作的人员进行技术培训，对筛查工 作 进行管理三） 对群体筛查工作进行质量控制，持续改进筛查质量 八' 母子健康手册制订' 使用与管理（一）协助卫生计生行政部门制订辖区内统一的母子健 康手册相关内容、管理制度及规范二） 对母子健康手册的使用进行培训、监督、指导， 持续改进工作质量三） 收集母子健康手册使用与管理相关信息，进行分 析利用九' 托幼机构卫生保健管理（一） 落实《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》等要求，制 定辖区托幼机构卫生保健实施细则和评价标准二） 对辖区托幼机构卫生保健工作进行业务指导与业 务培训，持续改进工作质量，提高在园儿童健康水平第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进一'质量管理组织（一） 院长是本院质量管理第一责任人院质量与安全 管理委员会及各质量相关委员会人员构成合理，职责明确。
依据本院组织架构，明确各部门职能与管理流程二） 有院科两级质量安全管理责任体系，在院长的统 一领导和协调下开展工作，并建立多部门质量管理协调机 制各管理职能部门组织实施全面质量与安全管理工作，科 主任全面负责科室质量与安全管理工作，执行相应的管理任 务并落实持续改进方案三）科主任是科室质量与安全管理 第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务二' 质量管理与持续改进（一） 有医疗保健质量管理和持续改进总体方案，涵盖 结构质量、过程质量、结果质量的关键监控指标及考核办法有 医疗保健质量关键环节、重点部门、重点时段管理标准与监 控措施二） 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本 院实际，制订完善的覆盖医疗保健全过程的质量管理规章制 度，并及时更新，切实保证服务质量三） 强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考 核，把“严格要求、严密组织、严谨态度”落实到各项工作中四） 建立医疗保健风险防范确保就诊者安全的机制， 严格执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》，按规定报告 质量安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报五） 建立医疗保健质量控制、安全管理信息数据库， 为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依 据。
三' 医疗保健技术管理（一）提供与功能和任务相适应的医疗保健技术服务， 符合法律、法规、部门规章、规范性文件和行业规范的要求，符 合医疗机构诊疗科目范围要求，符合医学伦理原则，技术 应用安全、有效二） 医疗保健技术管理符合《中华人民共和国母婴保 健法》及其实施办法、《医疗机构管理条例》等相关规定， 建立分级分类管理、监督评价和档案管理制度三） 有医疗保健技术风险预警机制和医疗保健技术损 害处置预案，并组织实施对新开展医疗保健技术的安全、 质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时 发现并降低医疗保健技术风险四） 开展的科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按 规定审批在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重受 试 者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护燮试者安全五） 对实施手术、介入、麻醉、内镜诊疗等髙风险技 术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与 质量绩效的再评价四' 住院诊疗管理（一）由具有法定资质的医务人员按照规范、指南、制 度、流程为就诊者提供规范的同质化服务二）根据现有 医疗保健资源，按照现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药 物临床应用指南及临床路径规范诊疗行为；用单病种质量管 理等质控指标，监控临床诊疗质量。
三）每位住院患者均有适宜的诊疗方案/计划（检查、药 物治疗、手术治疗、康复治疗等），由高级职称医师负责 评 价与核准，并记入病历四） 有院内、外会诊管理制度与流程，对重症与疑难患 者实施多学科联合会诊，提高会诊质量和效率五） 为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意 见六） 科室质量与安全管理小组能定期分析影响住院诊 疗（检查、药物治疗、手术治疗等）计划/方案执行的因素， 对手术非计划重返病例、住院时间超过30天的患者，进行 管理与评价，优化医疗服务系统与流程五' 患者安全管理（一） 确立查对制度，识别就诊者身份新生儿、婴幼儿 必须佩带腕带对入院患者采用唯一编码管理二） 确定在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程 序、 步骤三） 建立并实施患者风险评估及手术安全核查制度确 保手术安全，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四） 执行手卫生规范、落实医院感染控制的基本要求五） 加强药品管理，提高用药安全六） 临床“危急值”报告制度七） 防范与减少患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入 窒 息等意外事件发生八） 防范与减少患者压疮发生九） 建立质量安全（不良）事件报告制度；妥善处理 质量安全（不良）事件，并对质量安全（不良）事件进行质量 持续改进。
十）患者参与医疗保健安全活动六' 孕前保健管理（一） 按《孕前保健服务工作规范（试行）》要求开展 孕前保健工作，有孕前保健工作制度、人员职责与工作常规二） 孕前保健服务的工作人员、设施设备、技术服务符 合《孕前保健服务工作规范（试行）》的要求三） 建立孕前保健服务各种工作登记，及时准确收集、统 计相关信息，定期总结分析，提出对孕前保健服务工作的意 见和建议七\孕期保健管理（一） 按《孕产期保健工作管理办法》和《孕产期保健 工 作规范》等要求开展孕期保健工作二） 孕期保健的工作人员、设施设备、技术服务符合 《孕产期保健工作管理办法》和《孕产期保健工作规范》的 要求三） 按照卫生计生行政部门要求，建立孕期保健服务 各种工作登记，及时准确收集、统计相关信息，定期总结分 析，掌握孕产妇的健康情况，确定孕期保健工作重点，提出 对孕期保健服务工作的意见和建议八' 产前诊断技术管理（可选）（一） 开展产前诊断技术的机构和人员要符合《。