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1、摘 要：近年来，国内外医疗圈并不安宁。医疗卫生行业一直以来都是个充满风险的行业，医生的职责与病人的生死挂钩，“看病难，看病贵”的现象常被百姓议论。这种情况不仅需要全体医生和护士拧成一股绳，也需要医院内部审计部门的不断努力。本文通过对N市的实地调查研究，从内部审计与风险管理有关的理论入手，分析了N市公立医院基于风险管理的内部审计现状，找出医院内部审计的问题所在，并提出相关的改进方案。目的是给N市公立医院的内部审计工作提供指导。关键词：公立医院，内部审计，风险管理Abstract：In the recent years, the medical community has been restles
2、s. The medical and health industry is a risky industry, and the responsibilities of doctors are linked to the life and death of patients. The phenomenon of difficult and expensive medical treatment is often discussed by people. It requires not only the combined efforts of doctors and nurses, but als
3、o the efforts of the hospitals internal audit department. Based on the field investigation and study of N city, this paper starts with the theory of internal audit and risk management, analyzes the status quo of internal audit of public hospitals in N city based on risk management, finds out the pro
4、blems existing in internal audit of public hospitals in N city, and puts forward relevant improvement Suggestions. The purpose is to provide guidance for the internal audit of public hospitals in N city.Key words：public hospital, internal audit, risk management目 录1 引言31.1 研究背景及意义31.1.1 研究的背景31.1.2 研
5、究的意义31.2 文献综述31.2.1 国外文献综述31.2.2 国内文献综述42 基本概念52.1 内部审计52.2 公立医院风险管理52.2.1 公立医院的特殊性52.2.2 医院风险管理52.3 基于风险管理的内部审计53 N市公立医院存在的风险63.1 N市公立医院风险的类型63.2 N市公立医院风险的特点63.3 N市公立医院风险的成因73.4 N市公立医院内部审计关键风险点73.5 评估N市公立医院风险指标的方法84 基于风险管理的N市医院内部审计现状84.1 N市公立医院审计现状84.2 N市公立医院内部审计存在的问题94.2.1 内部审计与风险管理的配合度不够94.2.2 内部
6、审计制度不够完善94.2.3 缺乏内部审计的监督104.2.4 内部审计人员不足且缺乏业务素质105 基于风险管理的N市公立医院内部审计的改进建议115.1 在内部审计中坚持以风险管理为导向115.2 完善医院的内部审计制度125.3 加强内部审计的监督125.4 加强内部审计人员的业务素质12结论14参考文献15致谢161 引言1.1 研究背景及意义1.1.1 研究的背景近年来，医疗圈并不安宁。一方面，莆田系游医在道德上有意地抹黑着医院和医生的形象；另一方面，患者对医院的不信任导致医患关系紧张和医院缺乏对医生的保护制度正误伤着真正救死扶伤的医务工作者们。这需要全社会的共同努力，需要整个医疗系
7、统的共同努力，也需要医院内部审计部门的努力。风险管理从二十世纪三十年代开始在美国产生，我国则在二十世纪八十年代开展了对风险管理的初步研究。2006年，国务院国资委印发的中央企业全面风险管理指引中指出：风险管理想要达到总体目标，就要遵循流程、培育良好的风险管理文化并建立健全风险管理体系。随着我国新医疗改革政策的不断深化、市场大环境的不断变化，我国公立医院也应该结合风险管理，以使公立医院以最小的成本获取最大的安全保障。2010年，卫生部等五部委发布的一项关于公立医院改革试点的文件中，指出健全内控体系和完善内审制度。然而，如今我国的公立医院对于内部审计工作没有给予应有的重视，未设立专门的内审部门，未
8、配备专职内审人员的情况依然存在。内部审计是医院风险活动控制中的最后一道关卡1，所以公立医院应基于风险管理，利用内部审计，以改善医院的运营管理，增加公立医院价值。1.1.2 研究的意义内部审计较之于外部审计，内部审计更注重增加价值和改善经营。内部审计人员对医院整体的运作情况比外部审计师了解的更加全面，但在独立性方面，根据医院风险管理与内部控制系统的差异，审计风险也有高低之分。此外，近年来我国医疗改革不断推进的同时，对公立医院的风险管理与内部审计方面研究未能跟上，所以公立医院的风险管理与内部审计制度执行上还在原地踏步。为了既能缓解病人的“看病难，看病贵”，又能突破“以药养医”体制的束缚、提高公立医
9、院经济效益、减轻财务风险，公立医院开展基于风险管理的内部审计的研究与实践，对公立医院坚持以病人为核心，优化医疗服务的流程，规范药品的检验，深化运行机制的改革都具有重要意义。1.2 文献综述1.2.1 国外文献综述（1）医院内部审计发展现状2001年开始，所有医院都根据美国医疗机构联合评审委员会发布的发生最频繁的警戒事件信息做年度前瞻性风险评估，这是医院风险安全评估中的一个重要评估方法（FMEA）。美国医院的内部审计主要包括对内控体系的评估和改进。（2）医院风险管理研究现状医疗和财务风险是国外医院风险管理的集中所在。西方学术界初次将风险管理理论引入医学领域，是因为在1999年对医疗风险进行了一项
10、调查，主要调查了医疗器材的精准度和手术失误的致死率，得出“在美国，医疗事故的致死率竟然高于交通等意外事件”这样让人难以想象的结论。 Muazu Saidu（2012）提出风险管理对保证组织目标的实现具有重要作用，从地方政府层面探讨风险管理与内部审计有效性之间的联系得出风险管理可以影响当地一级内部审计师的有效性2。1.2.2 国内文献综述（1）医院内部审计研究现状徐寿森（2016）认为医院内审与管理层之间有博弈关系。通过模型分析，得出结论：公立医院应该在提高内部审计质量时重视内控制度建设、建立合理的奖惩机制、提高内审队伍素质等3。赵卫群（2017）认为新医改进一步督促公立医院完善治理，内部审计作
11、为治理的重要内容，要充分发挥其作用：做国家法律的维护者、完善内部控制的推动者、绩效提升的促进者4。安波（2018）认为面对越来越多样与复杂的内部审计工作，内部审计人员应梳理和创新重大经济事项的管理、耗材的监督和管理、基础设施项目等审计工作，发挥审计监督的多效性，积极应对内部审计工作开展的新要求5。尚芝荣（2019）认为公立医院是我国的主要医疗场所，在实际经营和管理过程中，有必要对其风险进行有效控制。全文主要阐述了以风险为导向的内部审计的特点、作用和在医院开展的情况6。（2）医院风险管理研究现状曹嘉婧（2016）利用KAISER模型对江苏省某三级医院的风险进行评估，将医院的风险分为三个等级，进行
12、分级管理，以此促进对该医院风险管理的效果7。刘燕（2017）着重提出我国公立医院缺乏风险的预警机制，不能够及时发现风险，因此要在建立了财务管理系统的基础上，建立风险的预警机制和风险管理组织体系8。李玉英（2018）通过分析医院在运营时面临的内部与外部风险后，建立起对风险衡量的评价体系，提出了强化风险管理的有力举措9。杨正云（2019）通过分析随着新医改公立医院面临的种种风险，以及这些风险与内部控制的关系，结合医院的实际情况，提出了完善内部控制、加强风险管理的建议10。2 基本概念2.1 内部审计根据第1101号，内部审计基本准则：内部审计是一种独立、客观的确认和咨询活动，它运用系统化、规范化的
13、方法，审查和评估组织的业务活动、内部控制和风险管理的适当性和有效性，以促进组织完善治理、增加价值和实现目标。它的目的在于根据审计结果进行改进，加强企业管理，实现保值增值。保值增值的职能正是企业在实现其企业价值最大化过程中的助推器。2.2 公立医院风险管理2.2.1 公立医院的特殊性公立医院作为公共机构，有如下特殊性：第一，企业为了营利，企业活动通常以经济活动为核心展开；而公共机构不以营利为目的，它们致力于服务社会，公共机构的工作重心通常不是经济活动。第二，为企业提供资金的包括投资者、债权人和顾客，企业与这三者间都是平等的民事主体，基于公平交易的原则建立关系；公共机构则不同，国家财政是资金流通的
14、主渠道，它有资金来源的无偿性和资金使用的强大约束力。三是公共机构是为了追求社会稳定、人民幸福，这些很难用定量的指标衡量，因而具有运营绩效难以量化评价的特征。2.2.2 医院风险管理人们常说天有不测风云，风险既可以理解为损失、受伤害的概率，也可以理解为预示某种危害的事。其实当今社会医院也面临着风险与危机，医院运营的成功与否同遭受的风险和处理风险的能力存在一定的联系，于是危机管理是医院管理的重点。危机管理主要是要有危机性，不能安于现状，要对潜在的风险保持警惕、保持清醒的头脑。医院风险管理是指在识别与评估风险后，积极制定出有效的应对措施，合理规避医院的各项管理风险，对医院的工作质量与服务水平合理管控
15、，维护医生护士和其他员工的发展利益，以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法。2.3 基于风险管理的内部审计内部审计的一项重要任务是开展风险识别、风险评估和风险应对。风险管理是内部审计的重要组成部分。因此，基于风险管理的内部审计是审计实体通过制定目标、识别风险、评估风险等级，来评价对风险的措施是否适当和实施是否有效的一个过程。审计人员需要在审计工作一开始的时候就考虑可能影响企业目标达成的风险，要在整个过程中保持高度敏感的风险意识，并在审计时运用先进的方法与技术。这可以从两个方面进行考虑：一是测试和评价内部控制制度，二是秉承风险为导向审计的理念，将风险管理纳入到一般审计项目中。3 N市公立医院存在的风险3.1 N市公立医院风险的类型医院风险的分类可以借助多种标准:按科室分，按医院是否应该承担责任分，按可预防的程度分，按基本特征分等。 本文将医院的风险分为外部风险和内部风险两个维度进行分析，见表1。表1 医院风险表912维度风险类别主要风险因素外部风险法律风险法令、法规的增减修改，法律依从性行业风险市场变化，行业技术与标准，行业竞争公共关系风险社会组织关系，媒介关系，公众关系突发公共卫生事件自然灾
