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1、切口调查数据外科/骨科/妇科Data for Wound Surveillance SRG / ORTH / GYN 医院名称HN :复旦大学附属中山医院 姓名NAME : 住院号PID 病区/床号WARD/BED:性别 SEX/年龄 AGE :/ 体重 BW （Kg）:入院日期 ADMDATEy /m_ /d 手术日期 OT DATE : Ey_ /m_ /d手术类型OT TYPE 急诊EM /择期EL /损伤TL手术持续时间OT DURATION （分钟MINS.）手术医生SURGEON第一助手 ASSISTANT切口个数 WOUND NO.:切口等级 WOUND CLASS 职称 EXP
2、ERIENCE：高级 High 冲级 Middle/初级 Low职称 EXPERIENCE：高级 High /中级 Middle/初级 Low术前外周血白细胞WBC :基础疾病 Under. Disease 1.2.3. 预防性抗生素PROPHYLAX（术前 PRE-OP） : I/O/N/T抗生素1量* 次 dose Antibiotics 1途径：静脉IV/口服PO/其它etc抗生素2量* 次 dose Antibiotics2途径：静脉IV/口服PO/其它etc抗生素31量* 次 dose Antibiotics3途径：静脉IV/口服PO/其它etc抗生素 ANTIBIOTIC （术中
3、INTRA-OP）是Y /否N 量*次 dose 途径：静脉IV/口服PO/其它etc 量* 次 dosexc途径：静脉IV/口服P0/其它etc量*次 dose 途径：静脉IV/口服PO/其它etc术后抗生素 POST-OP : N/P/W/T量*次 dose途径：静脉IV/口服PO/其它etc 量*次 dose 途径：静脉IV/口服PO/其它etc量*次 dose途径：静脉IV/口服PO/其它etc术前有无口服抗生素肠道准备有Y /无N 转归 FINAL DISP.:转归日期 DISP. DATE :yZm/d出院/死亡/转科/转院感染 INFECTION :是 Y / 否 N 感染日期
4、INF. DATE :y/m/d脓液 PUS是 Y / 否 N 致病菌 1CAUSTIVE :致病菌 2CAUSTIVE :手术记录诊断DIAGNOSIS : 手术编码（OTN）:手术名称ON失血 BLOOD LOSS:有 Y / 无 N 量（MLS） : ASA SCORE 评分：I / II / III / IV / V 输血 BLOOD GIVEN 有 Y / 无 N 量（MLS）:送检日期Date cult.yy/mm/dd病原菌/编号ORGANISM/code涂片结果G染色白细胞WBC0+ + +术后外科感染并发症POST OPERATIVE SURGICAL INFECTION C
5、OMPLICATION 腔隙 SPACE / 器官感染 ORGAN INFECTION 是 Y / 否 N 穿孔.INADVERDENT PERFORATION （是 Y / 否 N）UNIT手术代码手术名称SUR06胆囊切除术 CHOLECYSTECTOMY (06)SUR17结肠切除术 COLECTOMY(全 TOTAL/半 HEMI/次全 SUB) (17)SUR19乙状结肠切除术SIGMOID C0LECT0MY(19)SUR71乳房切除术+重建MASTECTOMY WITH RECONSTRUCTION (71)SUR27单纯乳房切除术SIMPLE MASTECTOMY (27)SU
6、R27.1乳房肿瘤切除术/或部分乳房切除术LUMPECTOMY/PARTIAL MASTECTOMYGYN03剖腹产 CAESARIAN SECTION (03)GYN02子宫切除 HYSTERECTOMY(02)ORTH72股骨头置换 TOTAL HIP REPLACEMENT(72)疾病代码Disease Code说明 Description1糖尿病DM10慢性阻塞性气道病COAD11哮喘ASTHMA12甲状腺毒症THYROTOXICOSIS13心脏病 HEART DISEASE14肺血管疾病PVD15痛风GOUT16类风湿性关节炎RA17慢性肾功能衰竭CRF18早产儿 PREMATURI
7、TY19心脏瓣膜置换术后 HEART DISEASE WITH VALVE REPLACEMENT2应用皮质激素治疗？ STERIOD20心梗(PRE OP)MYOCARDIAL INFARCTION (PRE OP)21充血性心力衰竭 CONGESTIVE HEART FAILURE3转移性肿瘤CA METASTASIS3A原发性肿瘤CA PRIMARY4血液病 BLOOD DISEASE5结核TB6肾功能不全RENAL DEFICIENCY7心血管意外CVA8高血压 H/T hypertension9痴呆 DEMENTIA99其他OTHER备注：若基础病为其他时，请写出具体疾病名称手术切
8、口分级 SURGICAL WOUND CLASSUnit切 口分级 Wound Class描述 Description备注：若同时有2个切口且不是同一等级, 需填2张调查表SUR1清洁CLEANSUR2清洁-污染 CLEAN CONTAMINATEDSUR3污染 CONTAMINATEDSUR4污秽DIRTY清洁伤口 Clean Wounds清洁-污染伤口 Clean-Contam inated Wounds污染伤口 ContaminatedWounds污秽或感染伤口 Dirty orInfected Wounds手术未进入炎症区，未进入呼 吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合 性创伤手术符合上述条
9、件者手术进入呼吸、消化或泌尿生殖 道但无明显污染，例如无感染且顺 利完成的胆道、阑尾、阴道、口咽 部手术属于此类。包括新鲜开放性创伤手术；术中无菌 技术有明显缺陷（如开胸心脏按压） 者；胃肠道内容有明显溢出污染；手 术进入急性炎症但未化脓区域；有失活组织的陈旧创伤手术； 已有临床感染或脏器穿孔的手 术。ASA 评分 ASA Scores.分级Class身体状态 Physical status举例 Example1身体健康的患者一个腹股沟疝的病人II有轻度系统疾病的病人原发性高血压轻度糖尿病未合并器官损害III有严重系统疾病的病人 但尚未丧失工作能力心绞痛，中重度COPDIV丧失工作能力的病人，
10、经常面临生 命威胁进展型COPD,心力衰竭V不管是否进行手术，生命难以维持24小时的濒死病人主动脉瘤破裂、大块肺栓塞手术类型 OPERATION TYPE手术类型OT TYPE说明 OT DESCRIPTIONEL择期手术ELECTIVEEM急诊手术EMERGENCYTL创伤TRAUMA抗生素应用：是针对预防手术切口感染应用，因基础疾病需要抗感染所用抗生素或者术后继发UTI、VAP、CRBSI应用抗生素不在此列 预防性抗生素Prophyactic antibiotic术后抗生素应用Post-opI =麻醉诱导期用药on inductionN =术后未再使用Not continuedP = 24小时内应用，包括I类有植入物、II类。O =术前在病房应用应召on callProphylaxisW=I类用了，I类有植入物或II类应用超过24小时。N =未用 not givenWrongT =术前针对手术疾病感染的治疗用药treatmentT = III IV类切口 Treatment手术时间以分钟计算OT duration in minutes
