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1、三级传染病医院评审标准XXX版三级传染病医院评审标准2020年版为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评判体系，促进医疗机构加强自身建设和治理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院治理年活动等工作体会基础上，结合传染病专业特点和防控要求，参照三级综合医院评审标准差不多框架，制定本标准。本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评判的重点放在改进服务治理、加强护理治理、城乡对
2、口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用操纵等工作落实情形。同时，针对群众关怀的热点、焦点问题，重点考核反映医院治理理念、服务理念的制度、措施及落实情形，以及医院的学科建设和人才培养情形、辐射作用等。促使医疗机构改变旧有的思维模式和治理适应，坚持以人为本、以患者为中心，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的进展道路。本标准共7章76节397条。第一章至第六章共70节362条，用于对三级传染病医院实地评审与社会评判，并作为医院自我评判与改进之用。第七章共6节35条，用于对三级传染病医院的日常运行、质量与安全信息进行日常监测与评判。本标准适用于三级传染病医院，其余各级传染病医院可参照使用
3、。专门说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采纳人民卫生出版社出版的疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本第二版北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译。在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采纳人民军医出版社出版的国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本2020版刘爱民主编译。第一章 医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。一医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。二医院应具有承担本服务区域内传染病急危重症和疑难疾病诊疗服务设施、设备、人员梯队及处置能力，可提供24小时急诊诊疗服务，能承担突发传染病公共卫生事件的紧
4、急医疗救援任务。三医院应设置临床诊疗科目，一级为传染科二级为肠道传染病专业、呼吸道传染病专业、肝炎专业、虫媒传染病专业、动物源性传染病专业、蠕虫病专业、其它、结核病科、急诊科、预防保健科等临床科室，其人员梯队与诊疗技术能力符合卫生行政部门规定的标准。四医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合卫生部规定的标准；能承担突发传染病紧急公共卫生事件病原学检验任务，细菌学、病毒学、抗病毒耐药等专业技术水平与质量处于本省市前列。二、医院内部治理机制科学规范一坚持公立医院公益性，把爱护人民群众健康权益放在第一位。二按照规定开展住院医师及专科医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实
5、，做好培训基地建设。三将推进诊疗规范、临床路径治理和单病种质量操纵作为推动医疗质量连续改进的重点项目。四提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时刻。五按照国家差不多药物临床应用指南和国家差不多药物处方集及医疗机构药品使用治理有关规定，规范医师处方行为，确保差不多药物的优先合理使用。六操纵公立医院特需服务规模。三、承担公立医院与基层医疗机构政府指令性任务一依照中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发觉、报告、救治、预防等任务。二将对口支援县医院和乡镇卫生院以下简称受援医院和支援社区卫生传染病防控服务工作纳入院长目标责任制与医
6、院年度工作打算，有实施方案，专人负责。三承担政府分配的为社区、农村培养传染病相关人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保证。四建立相关传染病院前急救与院内急诊绿色通道有效衔接的工作流程。五开展传染病防控相关教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。六在差不多医疗保证制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。七依照统计法与卫生行政部门规定，完成医院差不多运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。四、应急治理一遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事
7、件防控工作。二加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急治理机制。三明确医院需要应对的要紧突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。四开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素养和医院的整体应急能力。五医院建立应急安全保证支持系统，合理进行应急物资和设备的储备。五、临床医学教育一教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。二承担本科及以上医学生的传染病相关临床教学和实习任务。三承担住院医师规范化培训传染病相关内容。四开展传染病相关连续医学教育工作。五指导和培训下级医院卫生技术人员提高传染病防控水平，推广适宜传染病防控技术。六、科研
8、及其成果一有鼓舞医务人员参与科研工作的制度和方法，并提供适当的经费、条件与设施。二承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。三医院有将研究成果转化实践应用的鼓舞政策，并取得成效。四依法取得相关资质，并按药物临床试验治理规范GCP要求开展临床试验。七、结核病院设置、功能和任务可选一临床一、二级结核病专业科室设置、诊疗科目、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定标准和核准的医院功能任务要求。二具有承担本区域内危重肺结核或严峻合并症患者的救治服务的设施、设备、人员梯队及处置能力，可提供24小时结核病并发症的急诊诊疗服务，能承担社会结核病健康教育和防
9、治任务。三结核病专业重点科室的专业技术水平在本省、全国结核病专业领域学科优势明显；诊疗工作量与质量处于本省或全国前列。四医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；能承担分枝杆菌的涂片、分离培养、药物敏锐性试验等专业技术水平与质量处于本省市或全国前列。五具有承担本省/或全国结核病专业诊疗质量操纵工作、指导同级医院结核病诊疗和结核病专业人才培养的能力。第二章 医院服务一、预约诊疗服务一实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。二有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。三建立与挂钩合作的基层医疗机构
10、的预约转诊服务。二、门诊流程治理一设立规范的预检分诊、发热、结核、肠道等门诊，有规章制度和患者就诊路线及流程。二优化门诊布局结构，完善门诊治理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。三公布出诊信息，保证医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时刻变更应提早告知患者。提供咨询服务，关心患者有效就诊。四依照门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间和谐配合。五有制度与流程支持开展多学科综合门诊。六有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。三、急诊绿色通道治理，及时救治传染病危重症患者一急诊科设置符合急
11、诊科建设与治理指南试行的差不多要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行724小时服务。二加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。三依照重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保证绿色通道畅通。四、住院、转诊、转科服务流程治理一完善患者入院、出院、转科服务治理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。二为急诊患者入院制定合理、便利的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。三加强转诊、转科患者的交接治理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。四加强出院患者健康教育和随访预约治理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措
12、施的知晓度。五、差不多医疗保证服务治理一有各类差不多医疗保证治理制度和相应保证措施，严格收费服务治理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。二公布医疗价格收费标准和差不多医疗保证支付项目。三保证各类差不多医疗保证制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。六、爱护患者合法权益一医院有相关制度保证患者及其近亲属、授权托付人充分了解其权益。二应当向患者或其近亲属、授权托付人说明病情及治疗方式、专门治疗及处置，并获得其同意，说明内容应当有记录。三对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易明白的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。四开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法
13、规及部门规章，有审核治理程序，并征得患者书面同意。五爱护患者的隐私权，尊重民族适应和宗教信仰。七、投诉治理一贯彻落实医院投诉治理方法试行，实行首诉负责制，设立或指定专门部门统一同意、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。二公布投诉治理部门、地点、接待时刻及其联系方式，同时公布上级部门投诉 。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。三依照患者和医务人员投诉，连续改进医疗服务。四对全体职员进行纠纷防范及处理的专门培训。八、就诊环境治理一为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。二依照呼吸道和消化道传染病传播途径，急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易明白的警示标识。三就诊、住院的环境清洁
14、、舒服、安全。四有爱护患者的隐私设施和治理措施。五执行无烟医疗机构标准试行及关于2020年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。六落实创建平安医院有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。九、慢性传染性疾病随访治理一建立重点慢性传染性疾病随访治理服务机构，制定相应运行机制。二对出院患者进行健康教育，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。三医院对重点慢性传染性疾病患者有登记及随访制度，进行随访预约治理，有连续服务措施。第三章 患者安全与职业防护一、确立查对制度，识别患者身份一对就诊患者施行唯独标识医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等治理，并按专门疾病分类治理。二在
15、诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、性别2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。三实施有创包括介入诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。四完善关键流程急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程的患者识别措施，建全转科交接登记制度。五使用腕带作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿室，手术室、急诊科等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。对传染病、药物过敏等专门患者有识别标志腕带与床头卡二、确立在专门情形下医务人员之间有效沟通一在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。二在实施紧急抢救的情形下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整复述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。三接获非书面的患
