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1、三级儿童医院评审标准(XXX年版)三级儿童医院评审标准2020年版为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评判体系，促进医疗机构加强自身建设和治理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院治理年活动等工作体会基础上，制定本标准。本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评判的重点放在改进服务治理、加强护理治理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用操纵等工作落
2、实情形。同时，针对群众关怀的热点、焦点问题，重点考核反映医院治理理念、服务理念的制度、措施及落实情形，以及医院的学科建设和人才培养情形、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和治理适应，坚持以人为本、以患儿为中心，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的进展道路。本标准是在三级综合医院评审标准的基础上，增加和提升了具有儿科专业特色的内容。本标准共7章74节，设置410条标准与监测指标。第一章至第六章共68节372条标准，用于对医院实地评审及医院自我评判与改进。第七章共6节38条监测指标，用于对医院医疗质量与安全信息进行日常监测与追踪评判。本标准适用于三级儿童医院，其余各级儿童医院可参照使用。专门
3、说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采纳人民卫生出版社出版的疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本第二版北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译。在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采纳人民军医出版社出版的国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本2020版刘爱民主编译。第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求一医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。二临床科室一、二级诊疗科目/专业设置齐全、人员梯队与诊疗技术项目符合省级卫生行政部门规定的标准。三儿科重点专业诊疗技术水平在本省或全国儿科专业领域学科优
4、势明显；诊疗工作量与质量处于本省或全国前列；重症病人占总病人的比例处于本省或全国前列。四医院有承担本辖区省、自治区、直辖市儿科专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，可提供急危重症诊疗服务24小时/每天-7天/每周-365天/每年，并能同意外辖区转入患儿服务。五医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省自治区、直辖市前列。二、科学规范的公立医院内部治理机制一坚持公立医院公益性，把爱护人民群众健康权益放在第一位。二按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。三
5、将推进规范诊疗、临床路径治理和单病种质量操纵作为推动医疗质量连续改进的重点项目。四以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程，缩短患儿诊疗等候时刻。五按照国家差不多药物临床应用指南、国家差不多药物处方集及医疗机构药品使用治理有关规定，规范医师处方行为，确保差不多药物得到优先合理使用。六操纵公立医院特需服务规模。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务一将对口支援县医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作打算，有实施方案，专人负责。二承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保证。三依照传染病防治法
6、和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发觉、救治、报告、预防等任务。四建立院前急救与院内急诊绿色通道有效衔接的工作流程。五开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。六在差不多医疗保证制度框架内，建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。七依照统计法与卫生行政部门规定，完成医院差不多运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。四、应急治理一遵守国家法律、法规，严格执行各级政府与卫生行政部门制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。二加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医
7、院应急治理机制。三明确医院需要应对的要紧突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案。四开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素养和医院的整体应急能力。五合理进行应急物资和设备的储备。六建立医院应急治理的评估与连续改进机制。五、临床医学教育与连续医学教育一教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和连续医学教育要求，并能发挥作用。二承担本科以上医学生的临床教学任务。三承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。四开展连续医学教育工作情形。五指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。六、科研及其成果一有鼓舞医务人员参与科研工作的制度和方法，并提供
8、适当的经费、条件与设施。二承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。三医院有将研究成果转化实践应用的鼓舞政策，并取得成效。四依法取得相关资质，并按药物临床试验治理规范GCP要求开展临床试验。第二章 医院服务一、预约诊疗服务一实施多种形式的预约诊疗服务，对门诊和出院复诊患儿实行中长期预约。二有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患儿预约就诊比例。三建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。二、门诊流程治理一优化门诊布局结构，完善门诊治理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患儿就医体验。有急危重症患儿优先处置的制度与程序。二公布出诊信息，保证医务人
9、员按时出诊，遇有医务人员出诊时刻变更应提早告知患儿监护人或近亲。提供咨询服务，关心患儿有效就诊。三有改善门诊服务、方便患儿就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。四依照门诊就诊患儿流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间和谐配合。五对疑难患儿有开展多学科综合门诊的制度与流程。三、急诊绿色通道治理一合理配置急诊人力资源，配备通过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合急诊科建设与治理指南试行的差不多要求。二落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。三加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患儿，有效分流非急危重症患儿。四实施急诊分区
10、救治、建立住院和手术的绿色通道，建立儿童急性创伤及重要脏器急性功能不全等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患儿可先抢救后付费，保证患儿获得连贯医疗服务。五开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。四、住院、转诊、转科服务流程治理一完善患儿入院、出院、转科服务治理工作制度和标准，改进服务流程，方便患儿。二为患儿提供办理入院、出院手续便利服务和关心。依照各医院实际情形，为急诊入院患儿制定合理、便利的收入院制度。危重患儿应先抢救并及时办理入院手续。三急诊入院实行患儿由急诊科诊疗过渡入院或直截了当进入科室抢救与办理入院同步方式。四加强转诊、转科患儿的交接，及时传递患儿病历与相关信息
11、，为患儿提供连贯医疗服务。五加强出院患儿健康教育和随访预约治理，提高患儿监护人健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。五、差不多医疗保证服务治理一有各类差不多医疗保证治理制度和相应保证措施，严格收费服务治理，减少患儿医药费用预付，方便患儿就医。二公布医疗价格收费标准，公示差不多医疗保证支付项目。三保证各类差不多医疗保证制度参加人员的权益，强化参保人员的知情同意。六、爱护患儿的合法权益一医院有相关制度保证患儿监护人或近亲充分了解其权益。二应向患儿监护人或近亲说明病情及治疗方式、专门治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。三对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患儿
12、监护人或近亲易明白的方式、语言与患儿监护人或近亲沟通，并履行书面同意手续。四开展实验性临床医疗临床人体试验应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核治理程序，并征得患儿监护人或近亲书面同意。五爱护患儿的隐私权，尊重民族适应和宗教信仰。七、加强投诉治理一贯彻落实医院投诉治理方法试行，实行首诉负责制，设立或指定专门部门统一同意、处理患儿监护人和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。二公布投诉治理部门、地点、接待时刻及其联系方式，同时公布上级部门投诉 。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。三依照患儿监护人和医务人员投诉，连续改进医疗服务。对全体职员进行纠纷规范及处理的专门培训。八、就诊环境治理一为患儿
13、提供就诊接待、引导、咨询服务。二急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易明白的标识。三就诊、住院的环境清洁、舒服、安全。四有爱护患儿的隐私设施和治理措施。五执行无烟医疗机构标准试行及关于2020年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。六有创建平安医院的具体措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。第三章 患儿安全一、确立查对制度，准确识别患儿身份一对就诊患儿施行唯独标识治理。二在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、性别、年龄等2项核对患儿身份，确保对正确的患儿实施正确的操作。三实施有创包括介入诊疗活动前，实施医师必须亲自向患儿监护人或近亲告知。四完善关键流程急诊、病房、
14、手术室、ICU、新生儿室之间流程的患儿识别措施，建立健全转科交接登记制度。五使用腕带作为识别患儿身份的标识，重点是ICU、新生儿室、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、无监护人或近亲陪伴的患儿等。六职能部门要落实其督导职能，并有记录。二、确立在专门情形下医务人员之间有效沟通的程序、步骤一在住院患儿的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。二在实施紧急抢救的情形下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。三接获非书面的患儿危险值或其他重要的检查验结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患儿识别信息、检查验结果和报
15、告者的姓名与 ，复述确认无误后方可提供医师使用。三、确立手术安全核查制度，防止手术患儿、手术部位及术式发生错误一择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。二有手术部位识别标示制度与工作流程。三有手术安全核查、手术风险评估制度与工作流程。四、严格执行手卫生规范，落实医院感染操纵的差不多要求一按照手卫生规范，正确配置有效、便利的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保证与监管措施。二医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等。五、规范专门药物的治理，提高用药安全一高浓度电解质、易混淆听似、看似的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及
