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工伤申请书面形式申请书模板精品精品文档 均可编辑20XX年XX月XX日工伤申请书面形式申请书模板申请者:_,胎儿性别_,_年_月_日出世,中华民族_,户籍所在地,住_市_街,身份证号:_,是_企业员工。联系方式_。异议人:_企业,详细地址:_。法人代表:_任_职位联系方式:_请求事项:要求依规评定申请者在_(時间)负伤为工伤事故。客观事实与原因:申请者是_企业员工,于_年_月被进入该企业,在_职位工作中。在_年_月_日工作时间,产生_工作中安全事故,导致申请者_位置遭受明显损害。申请者负伤后,在_市_医院门诊医治,确诊为_,已经住院_个月,耗费治疗费_元。依据工伤保险条例第_条的要求,申请者的负伤归属于工伤事故,由于异议人为积极明确提出工伤申请申请办理,特根据工伤保险条例第十七条第二款之要求,申请办理卫生行政部门对申请者负伤一事开展核查,并依规评定自己本次负伤为工伤事故。此致_县(市)工作和劳动保障局申请者(签名):_年_月_日2