舒巴坦鲍曼不动杆菌的分子流行病学调查

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1、耐头翘哌酮/舒巴坦鲍曼不动杆菌的分子流行病学调查【摘要】 目的 调查重庆某三甲医院XXXX年门月至XXXX年9月显著增多的耐头孑包哌酮/舒巴坦鲍曼不动杆菌之间的同源性，了解是否有该耐药株暴发流行。方法用脉冲场凝胶电泳(PFGE)对28株具有相同耐药模式的耐头电哌酮/舒巴坦鲍曼不动杆菌进行分型，明确其是否为同一菌株的克隆。结果28株鲍曼不动杆菌PFGE图谱分为A(AK A2、A3)、B(B1. B2)、C、D、E五型， 其中主要流行型A1亚型株，流行型B1亚型9株，剩余8株中A2亚型2株，A3亚型2株，B2亚型1株，C型2株，E型1株。A1亚型和B1亚型来源于呼吸科，并在外科病区的胸外科、脑外科

2、、肝胆外科已存在9个月左右；A2亚型、A3亚型、B2亚型和C型2株于XXXX年6月开始岀现于胸外科和肝胆外科。结论XXXX年月至XXXX年9月该院出现了由2个克隆株引起耐头抱哌酮/舒巴坦鲍曼不动杆菌的暴发流行，结合临床资料和科室地理位置分析，医务人员的手污染可能是引起本次暴发感染的重要感染源和感染途径。【关键词】 不动杆菌属；头匏哌酮/舒巴坦；耐药性；脉冲场凝胶电泳ABSTRACT Objective To learn an outbreak of Acinetobacer baumannii byin vestigatingthe homogenEity of the unusually i

3、ncreasing cefoperazone/sulbactam -resistant Acinetobacer baumannii isolates fromNovember XXXX年出现的碳青霉烯类耐药株也部分敏感1 ,被认为是治疗鲍曼不动杆菌感染的优选药物。XXXX年月至XXXX年9月，重庆某三甲医院在执行细耐药监测计划研究中发现该院分离的鲍曼不动杆菌对头孑包哌酮/舒巴坦耐药率较其它单位明显 偏高，敏感率仅为36.8%(25/68),其中有28株菌表现为相同的耐药模式：仅对 亚胺培南和美罗培南敏感，而对包括头砲哌酮/舒巴坦在内的第三代头鞄菌素、氨基糖昔类和隆诺酮类耐药。为证实这些菌株之

4、间可能存在医院内小范围的暴发，用公认的判断细同源性金标准脉冲场凝胶电泳(PFGE)进行基因分型，并结合临床资料和耐药模式，了解感染源头及感染途径。1材料与方法1.1材料(1)株 收集XXXX年月至XXXX年12月重庆某三甲医院临床分离的具有相同耐药模式的、头抱哌酮/舒巴坦耐药而亚胺培南和美罗培南敏感的鲍曼 不动杆菌28株(排除同一患者同一部位重复分离的菌株),以同一时期的对头匏种鉴定采用VITEK2哌酮/舒巴坦敏感的鲍曼不动杆菌301号为阴性对照株。系统(Bio-Merieux ,法国)及常规生化方法。(2)仪器与试剂CHEF-Mapper XA型脉冲电泳仪购于美国Bio-Rad公司； 蛋白酶

5、K为GIBCOBRL公司产品；Apal为Promega产品；所有药敏纸片购自 BD公司。(3)临床调查回顾性分析了 28例患者的病例资料，了解其基本情况、所患 疾病、诊疗经过、细菌学检查等。1.2方法脉冲场凝胶电泳(PFGE)操作过程参照Seifert报道方法2 ,略加改进。细菌DNA原位纯化：将细菌与等体积2%低熔点琼脂糖混匀后注模，成型凝胶 块分别经蛋白酶K溶液裂解、PMSF溶液处理后，置于49过夜；限制性内切 酶原位消化：将原位纯化的凝胶块切成一定大小薄片，加入含50IUApal的孵育 缓冲液37七酶切过夜；上样：采用梳齿上样法，将消化好的样本凝胶块和入 条带标记物(CHEF DNA s

6、ize standard , Bio-Rad)凝胶块上样于1 %电泳琼脂糖凝胶；电泳：使用CHEF MapperXA电泳系统(Bio-Rad)o电泳条件：6v/cm ,22h ,脉冲时间520s ,角度120 ;染色及图像采集：凝胶于0.25mg/ml漠化乙锭中染色漂洗后，采用凝胶成像系统(Bio-Rad)采集凝胶DNA指纹图像；株DNA同源性判定标准：参照Tenover等3 的肉眼判定标准：a)无法区 分：0条带不同；b)紧密相关：2 3条带不同；c)有可能有关：4 6条带不同； d)不同：7条带不同。带型差异S3条带的菌株被认为基因组高度同源,属同一克隆，在流行病学上密切相关。2结果2.1

7、临床资料调查结果28株耐头鞄哌酮/舒巴坦鲍曼不动杆菌来源于三个不同的病区:外科病区16 株，传染呼吸病区10株，内科病区2株；其中来自监护病房(ICU)13株，来自 普通病房15株；23株来源于痰标本(含1份气管抽吸物),2株来源于尿标本，2 株来源于脓液,1株来源于伤口分泌物。所有患者都存在以下一种以上严重的基 础疾病：呼吸衰竭、慢性阻塞性肺气肿、肺癌、脑出血、脑挫裂伤、肝移植术后 和胸腹腔大手术等。所有患者在药敏结果岀来之前使用过头鞄哌酮/舒巴坦。2.2 PFGE 结果Apal可将鲍曼不动杆菌DNA切成约15条以上条带。阴性对照301号有7条以上不同条带，故可断定与其余各株无关(图略)。2

8、8株鲍曼不动杆菌分为A(A1. A2、A3)型 15 株、B(B1. B2)型 9 株、C 型 2 株、D 型 1 株、E 型1 株，A型中有11株条带完全一致，为同一克隆株，定义为A1亚型；有2株条带完全一样，与A1相差1个条带，定义为A2亚型；有2株菌与A1、A2相差23 个条带，定义为A3亚型。按同样标准，B型有亚型8株，B2亚型1株(图1)o2.3菌株临床分布与基因分型的关系由表1可见，在调查的个月中，该院存在耐头總哌酮/舒巴坦鲍曼不动杆菌的暴发流行。主要表现为两个大流行株：A型和B型，两者占调查菌株的85.7% ,其中A1亚型和B1亚型占67.9%o A型和B型主要分布于传染呼吸病区

9、的呼吸科和外科病区的脑外科、胸外科及肝胆外科。A1亚型主要出自于呼吸 科监护病房(RICU),存在时间达半年，并于出现3个月后传播至外科病区的脑外科，从XXXX年2月至XXXX年8月，导致胸外科、脑外科和肝胆外科的暴发流行。A2亚型则在两个月的时间里流行于肝移植术后患者所住的肝胆外科监 护病房。B1亚型最先流行于呼吸科，出现半年后，成为胸外科和肝胆外科的主 要流行株，而且主要集中于1个月的时间中。2株C型和1株表1 28株鲍曼不动杆菌的流行病学数据F型仅见于外科病区,并都出现于XXXX年7月。3讨论近年来，多重耐药鲍曼不动杆菌所致的院内感染正日渐引起关注，特别是碳青霉烯类耐药株和对所有药物耐药

10、的泛耐株(pan-drug resistance PDR)的出现， 使临床面临的挑战更加严峻。头匏哌酮/舒巴坦由于药物中舒巴坦对不动杆菌属 细菌有独特的杀菌作用，临床治疗中常作为首选药物之一。最近的CHINET监测发现，与北京、上海、杭州地区的数据相比，该院临床分离的鲍曼不动杆菌对头抱哌酮/舒巴坦的耐药率明显偏高，而且大多菌株表 现为相同的耐药模式，即仅碳青霉烯类敏感，对其他抗菌药物均耐药，这种现象 与该院前几年的监测情况也不一致4 o为此，我们对这些耐药株进行分子流行 病学分析。实验结果表明，该院从XXXX年“月至XXXX年9月存在头电哌酮 /舒巴坦耐药的鲍曼不动杆菌暴发流行。研究显示，该院

11、的鲍曼不动杆菌耐药流行株存在时间跨度长、分布科室相对集中、有新流行株出现趋势等特点。28株耐药株中的两个主要流行株A型和B型，流行时间均达9个月多，横跨了整个调查采样时段，并且从传染呼吸病区传播至外科病区。Jawad等报道5不动杆菌不同于其它革兰阴性杆菌，它可在干燥环境中长期生存，并通过 空气传播引发暴发流行。Gerner-Smidt 6 的一项临床调查显示，1株乙酸钙CT.不动杆菌在两年中共引起了 111位住院患者的细菌定植，且8%13%医院 职 工的手上都检到该菌株。Wendt等7 实验进一步发现，分离于院内获得性肺 炎(HAP)痰中的鲍曼不动杆菌流行株较其它来源的流行株生存时间更长，其在

12、干 燥环境中可存活4个月。这个结果与我们的调查一致，两个主要亚型A1和B1 都出自呼吸科HAP患者的痰中。在调查截止日期，A1和流行株仍分别在胸 外科两位HAP患者痰标本分离到，来源于两位泌尿道感染患者的A1流行株都 只出现于同一个月，之后再未发现。同样的情况也见于2例伤口和脓液分离的 B1流行株。此次鲍曼不动杆菌耐药暴发流行的另一个特点是流行科室相对集中。所有 28株耐药株都集中在2个病区4个科室，两个主要流行株A1亚型和B1亚型也 局限于这4个科室。呼吸病区和外科病区直线距离约XXXX年7月在肝胆外科 ICU出现了 C型流行株，胸外科出现了独立的F型，它们是否会成为以后时期 的流行源头，有

13、待进一步追踪。本课题研究提示，近年该院临床分离的鲍曼不动杆菌对头鞄哌酮/舒巴坦的耐药率明显偏高，与院内出现克隆株暴发流行有关。值得注意的是，相同耐药模 式的28株菌由5个基因型组成，提示这些菌株之间的耐药机制可能不尽相同。因为细菌的耐药模式分型属于表型分型方法，并不十分准确。耐药质粒的获得与 丢失，环境中是否存在着表达诱导因素等诸多因素都可影响耐药表型的表达12o【参考文献】1 杨青，徐小微，俞云松，等.碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌流行病学及碳青霉烯酶类型的研究J .中华检验医学杂志，XXXX年监护病房中革兰阴性杆菌的耐药性变迁J 中华检验医学杂志，2004,27(11) : 7525 Jawa

14、d A, Heritage J, Snelling A M, et al. Influence of relative humidity and suspending menstrua on survival of Acinetobacter spp. on dry surfaces J . J Clin Microbiol, 1996,34(12):28816 Gerner-Smidt P. Endemic occurrence of Acinetobacter calcoaceticus biovar anitratus in an intensive care unit J J Hosp

15、 Infect,1987,10(4):2657 Wendt C, Dietze B, Dietz E, et al. Survival of Acinetobacter baumannii on dry surfaces J . J Clin Microbiol, 1997,35(6): 13948 Beggs C B, Kerr K G, Snelling A M, et al. Acinetobacter spp. and the clinical environment J . Indoor Built Environ,2006,15(1):199 Wang S H, Sheng W H, Chang Y Y, et al. Healthcare associated outbreak due to pan-drug resistant Acinetobacter baumannii in a surgical intensive care unit J . J Hosp Infect,2003,53(2):9710 Penna T C, Mazzola P G, Silva Martins A M. The efficacy