番禺区新型农村合作医疗基本情况及主要经验广州市金融服务办公室 中国保监会广东监管局2003年，党中央、国务院决定在农村地区建立新型农村合作医疗制度（以 下简称“新农合”），这是解决“三农”问题、推进社会主义新农村建设的重大举 措2007年，中央要求新农合从试点阶段转为全面推进阶段，2008年完成全部 农村地区的覆盖在新农合推进过程中，大致形成了三种经办方式：由卫生部门 所屈合作医疗管理中心经办，由劳动保障部门所屈社保中心经办，由商业保险公 司经办截至2006年底，全国共有6家保险公司在8个省份的66个县（市、区） 参与了新农合试点工作作为我市唯一的省级新型农村合作医疗示范区，番禺区 亦采取引入商业保险机构参与新农合试点工作的做法，因地制宜、大胆创新，摸 索岀政府主导、专业机构具体管理、卫生部门监督管理的运行模式，特点鲜明， 成效显著，形成新型农村合作医疗试点工作的“番禺模式”，得到国务院、国家 卫生部、中国保监会的高度肯定番禺区新型农村合作医疗试点工作特点鲜明（-）坚持政府主导，以财政支持为撬点一是加强组织管理番禺区委、区政府高度重视新型农村合作医疗工作，成 立区新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会，负责统筹、协调、指导和监督 全区农村合作医疗工作，区卫生局和各镇（街）专门设立了农村合作医疗管理办 公室，从2005年1月1日起，全面实施区办区统筹的新型农村合作医疗制度。
二是加大财政投入2005年收费标准为100元/人，区、镇政府各对参与农 民补助20元，村集体与个人筹集60元，全年筹资总额5670万元2006年收费 标准提高到120元/人，区、镇政府各补助30元，村集体与个人筹集60元，全 年筹资总额7049万元，其中区、镇配套3711万元，村集体出资1929万元，个 人出资1409万元两年来，区、镇两级政府共投入引导资金达5900多万元此 外，投入130多万元用于信息系统建设，228万元作为管理费委托保险公司承办 具体业务三是提升保障水平2006年以来，番禺区新型农村合作医疗不断改进服务 方式，提高服务水平，努力为城乡居民排忧解难扩大保障范围，如将意外伤害、 住院分娩、伤残死亡等均纳入补偿范围；在绝对免赔额以上分段累进赔付，在区 内镇级医院住院总费用的补偿比例在55%〜80%之间，在区内区级医院住院总费 用的补偿比例在40%〜60%之间扩大参保对象，将城镇没有参加公费医疗和医 保的居民也纳入保障体系，并将改名为“城乡合作医疗”扩大可报销范围，增 加未成年人意外门诊补偿，允许报销合法生育住院费用，将检查费、化验费由一 次性最高补偿300元调整为全部纳入。
调整报销起付线和比例，镇级医院起付线 为200元，区级医院为450元，区外医院为650元，未成年人意外门诊补偿报销 80%,镇级医院报销70%,区级医院报销50%,区外医院报销40%二）运用市场机制，引入商业保险机构对合作医疗基金进行社会化、专业 化运作番禺区政府经过多次调研和对比论证，认为保险公司具有服务网络、管理经 验和专业技术等优势，主动运用保险这一市场机制，有利于充分利用社会资源、 降低管理成本、提高管理效率，因此，改变了过去由政府亲自参与运作的做法， 通过公平、公正、公开的竞争性谈判，最终确定中国人寿保险番禺支公司为合作 医疗基金的管理服务机构，建立起区、镇、村三级网络，形成了社会化服务体系一是运用保险机制提高服务水平中国人寿番禺支公司成立了合作医疗服务 管理中心，下设咨询投诉、补偿复核给付、发卡统计三岗为群众提供相关服务 在全区21家区镇定点医院分别派驻1〜2名驻院代表负责身份核实、现场报销等 业务，驻村的200多名保险业务员兼职从事信息传递、办理业务等事宜同时， 运用保险公司信息化管理网络，将卫牛局、信息中心、农合办、医保中心、定点 医院实现联网，构建起合作医疗网络信息平台，实现药品目录、医药费用实时查 询、办理和远程监控，同时方便群众进行阅览、查询。
二是运用保险机制加强监督制衡一方面实现分离运作由政府组织征收保 费,存入财政基金专户，由保险公司为群众办理业务，申请款项，由卫生、财政 部门对业务运作进行抽查、核算，这种“征、管、用”分离运作的机制，明确了 各方职责，加强了监督制衡，有利于基金的安全管理和合理运用另一方面加强 制衡当前，医患双方信息严重不对称，患者对于医院而言是弱势群体，保险公 司的加入有利于改善原来的不均衡形势为确保参与各方尤其是群众合法利益不 受损害，番禺区分别在区内和区外确定了 18家和41家定点医疗机构，签订服务 协议，明确合理检查、合理治疗、合理用药标准，定期抽查和公布有关情况，严 格控制医疗费用不合理支出；同吋坚持“以病人为中心”的准则，严把质量关， 防止假药、劣药侵害群众健康三） 调动各方资源，高水平、高起点打造信息平台，率先实现一分钟现场 理赔服务新农合工作涉及方方面面、覆盖面广，操作十分复杂在番禺区政府的大力 支持下，中国人寿投入资金79万元用于硬件设备购置和网络系统连接等合作医 疗信息化的基础建设，并调派专业技术人员组成技术小组，实现了区卫生局、信 息中心、农合办、医保中心、各定点医院和服务管理中心（中国人寿）六方的电 脑联网，保证了合作医疗服务信息平台的顺利启动。
先进的技术、设备投入和高效的多方协调使该服务信息平台实现了全区农村 合作医疗数据共享及远程实时监控管理，在全省乃至全国率先实现一分钟快速现 场理赔服务科学、高效的信息化管理也为农民、政府及农合管理部门提供及时、 准确的信息查询，并能通过对病例数据等情况分析，为合作医疗基金的长期运作 提供科学客观的参考四） 实行补充医疗制度，满足不同层次的保障需求新型农村合作医疗实行区统筹，既要统一报销标准和支付上限，以保证参加 合作医疗农民的总体保障水平得到有效提高，乂要考虑到区内农村各地经济发展 水平和农民医疗保障水平的差异为了化解这两者间的矛盾，番禹区专门制定了 补充医疗制度，鼓励经济条件好的村集体对农民进行二次报销，有条件的还可以 参加商业保险和互助保障计划，以满足不同层次的保障需求同吋，还建立医疗 救助制度，按农民每人5元标准设立医疗救助基金，用于农村特困人口缴纳合作 医疗基金的减免和大额医药费用的减免，帮助他们解决住院难的问题以盈利为经营要义的商业保险机构，在代理新农合基金获利甚微的情况下仍 愿意投入大量的人力、物力、财力协助政府做好合作医疗工作，很大程度上是看 中了商业保险介入补充医疗的商机。
番禺区政府深刻把握市场经济内涵，充分发 挥政府的公共财政职能，较好地解决了新农合试点工作中的难点问题，实现了农 民受惠、政府满意、保险公司得益的多赢二、番禺区新型农村合作医疗试点工作成效显著截至2006年8月，番禺全区247个行政村和部分城镇居民共55.7万人被纳 入城乡合作医疗体系，覆盖率达99.5%,形成基金6684.48万元,累计提供补偿 19665人次，补偿金额4033.31万元从运行情况来看，保险业的参与，对于更好 地服务城乡居民和实现政府、群众、社会和保险机构多方共赢发挥了重要作用社会成本明显降低保险业参与合作医疗体系，不仅避免了社会资源的重复投入，也大大降低了 有关管理和运行成本一是节约设备成本据番禺区政府测算，新型合作医疗体 系的初期激活需要大量投入，其中系统软件开发和设备费用需要600多万元，而 由保险公司进行管理，无须另外购买设备和开发管理系统二是节约人力成本 若由政府部门来管理农村合作医疗项目，需要增加管理编制，成立专门的服务机 构，并招募一批高素质的专业人才而由保险公司进行服务，这些成本均可以大 大降低，如无须向下辖的21镇（街）派驻服务人员三是节约办公成本由保 险公司进行管理，可以大大减少相关的办公场租、车辆使用等口常开支。
群众实实在在受益一是服务受益利用众多的保险网点和从业人员办理业务，同时派出专人进 驻全区18家定点医院，在医院结算处直接扣除医疗费用补偿，为群众提供了更 加高效便捷、收费和用药合理的医疗服务二是费用受益城乡合作医疗体系的 运作，解决了许多群众“有病不敢治、小病成大病”的难题三）保险服务领域得到拓宽通过参与合作医疗体系，保险企业对医疗机构运作情况有了更加全面深入的 掌握，进一步提高了在医疗费用控制、医疗服务质量监督等方面的管理水平，为 进一步拓宽服务领域、提高服务水平、推动相关保险业务发展积累了宝贵经验番禺区引入商业保险机构参与新型农村合作医疗的试点经验值得借鉴作为政府解决“三农”问题、统筹城乡经济社会发展、构建和谐社会的重大 举措，番禺区新型农村合作戻疗试点的成功运行缓解了农民小病拖、大病扛的困 难和因病致贫、因病返贫的问题，切实减轻了农民负担，走出了一条社会事业社 会办的新路子番禺区政府在新农合试点工作中主要把握了四个原则：一是新农合试点无论采取哪种模式，关键在于建立科学、安全、高效的新型 农村合作医疗制度，使新农合更好地服务农民，服务农村社会二是新型农村合作医疗工作，政府是主导，充分发挥商业保险公司的技术、 人才优势，尽量减少新农合的管理成本。
三是合作医疗基金专款专用，封闭运行四是支付给保险公司的管理经费由政府财政单列，合作医疗基金和利息全部 用于农民医疗补偿当前，番禺区在新型农村合作戻疗试点工作中，尽管还存在医院开出自费药 比例高造成农民享受实惠少、戻疗专职人员流动性大致使工作缺乏延续性、低水 平高覆盖影响制度可持续发展等今后亟待解决的问题，但番禺区新农合试点实践 证明，随着新型农村合作I矢疗试点经验的积累和新型农村合作陕疗制度的发展与 完善，引入商业机构参与合作医疗基金管理具有明显优势，新型农村合作更疗的 “番禺模式”值得借鉴。