学校、托幼机构食品卫生安全自查记录表经营者名称：许可证编号：社会信用代码：法定代表人（负责人）：住所：联系：主体业态 : 经营项目： 检查项 目序号检查内容检查结果备注一、许可 管理1食品经营许可证合法有效，经营场所、主体业态、经营 项目等事项与食品经营许可证一致口是□否二、信息 公示2在经营场所醒目位置公示食品经营许可证口是□否3监督检查结果记录表公示的时间、位置等符合要求口是□否4在经营场所醒目位置公示量化等级标识口是□否三、制度 管理*5建立从业人员健康管理、食品安全自查、进货查验记录、 食品召回等食品安全管理制度口是□否*6制定食品安全事故处置方案口是□否四、人员 管理*7主要负责人知晓食品安全责任，有食品安全管理人员口是□否*8从事接触直接入口食品工作的从业人员持有有效的健 康证明口是□否9具有从业人员食品安全培训记录口是□否10从业人员穿戴清洁的工作衣帽，双手清洁，保持个人卫 生口是□否五、环境 卫生11食品经营场所保持清洁、卫生口是□否12烹饪场所配置排风设备，定期清洁口是□否13用水符合生活饮用水卫生标准口是□否11卫生间保持清洁、卫生，定期清理口是□否六、原料 控制（含 食品添 加剂）*15查验供货者的许可证和食品出厂检验合格证或其他合 格证明，企业如实记录有关信息并保存相关凭证。
口是□否16原料外包装标识符合要求，按照外包装标识的条件和要 求规范贮存，并定期检查，及时清理变质或者超过保质 期的食品口是□否17食品添加剂由专人负责保管、领用、登记，有相关记录口是□否七、加工:18_ 制作过19程1食品原料、半成品与成品在盛放、贮存时相互分开口是□否制作食品的设施设备及加工工具、容器等具有显著标 识，按标识区分使用口是□否 检查项 目序号检查内容检查结果备注20专间内由明确的专人进行操作，使用专用的加工工具口是□否21食品留样符合规范口是□否22中央厨房、集体用餐配送单位配送食品的标识、储存、 运输等符合要求口是□否23有毒有害物质不得与食品一同贮存、运输口是□否八、设施 设备及 维护24专间内配备专用的消毒（含空气消毒）、冷藏、冷冻、 空调等设施，设施运转正常口是□否25食品处理区配备运转正常的洗手消毒设施口是□否26食品处理区配备带盖的餐厨废弃物存放容器口是□否*27食品加工、贮存、陈列等设施设备运转正常，并保持清 洁口是□否九、餐饮 具清洗 消毒28集中消毒餐具、饮具的采购符合要求口是□否29具有餐具、饮具的清洗、消毒、保洁设备设施，并运转 正常口是□否*30餐具、饮具和盛放直接入口食品的容器用后洗净、消毒， 炊具、用具用后洗净，保持清洁。
口是□否十、学校 食堂餐 饮质量 提升31开展学校食堂基础设施达标改造口是□否32实施“明厨亮灶”口是□否33实施“五常、6T”等先进管理模式口是□否十一、学 校传染 病防控 工作34有专人负责疫情报告口是□否35有晨检记录口是□否36有因病缺勤病因追查与登记记录口是□否37有新生入学接种证查验登记记录（幼儿园、小学）口是□否38制定传染病突发事件应急预案口是□否39有学生健康档案口是□否40每年实施学生健康体检口是□否41开展因病缺课监测网络直报口是□否十二、饮 用水卫 生42自建设施集中式供水水源卫生防护合格口是□否43自建设施集中式供水配备有水质消毒设施设备口是□否44自建设施集中式供水水质检验合格口是□否45二次供水蓄水池周围无污染源口是□否46二次供水蓄水池定期清洗消毒口是□否47二次供水水质检验合格口是□否48分散式供水水源周围无污染源口是□否 检查项 目序号检查内容检查结果备注49建立饮用水管理制度口是□否50纳入卫生监督协管口是□否十三、校 医室保 健室设 立及开 展工作 情况51已设立卫生室（校医室）口是□否52设立的卫生室（校医室）具有相应的医疗机构执业许可 证口是□否53按要求配备专职卫生技术人员口是□否54存在专职卫生技术人员无相应的执业资质证口是□否55设立保健室口是□否56按要求配备专兼职保健教师口是□否57建立突发公共卫生事件应急体系口是□否58制定突发公共卫生事件应急预案口是□否59应急演练、应急知识宣教工作落实口是□否检查情况：结果处理：口通过 口书而限期整改 □食品生产经营者立即停止食品生产经营活动检查人员（签名）：年 月 日被检查单位意见：法定代表人或负责人：年 月 日（章）。