DS160美国签证资料收集表个 人 信 息1姓 名2曾用名3性 别4婚姻情况□已婚□单身□丧偶□离异□合法分居5出生H期6出生城市7出生省份8国 籍9是否有其他国籍？□否□是（请补充具体信息）10身份证件号码11家庭住址邮编12邮寄地址是否与家庭地址相同？□是□否地址邮编联 系 方 式13家庭14工作15工作16号码17您的护照是否曾遗失或者被盗？□是□否如被盗或遗失请提供该本护照号：遗失 被盗18您是主申请人吗？□是此次赴美的日的□商务/会议□旅游□商务/旅游□过境□其它□否主申请人姓名主申请人赴美日的19您是否已经制定了详细的旅游计划？此 次 赴 美 行 程 信□否计划到达日期计划在美停留时间年/月/日□是赴美日期年/月/日到达航班到达城市离开日期年/月/日离开航班离开城市息请提供您在美期间计划访问的地点名称（城市）20在美停留期间的住址街道地址城市州邮编此 次 赴 美 旅 费21支付您此行费用的个人或组织名□自费□其他个人支付您行程者的姓名号码电子邮箱与您的关系□子女□父母□配偶□其他亲属□朋友□其他关系□公司/组织公司/组织名称号码与您的关系□雇主 □其他22□是□否地址邮编支付您此行费用的个人或组织的地址是否与您的家庭地址或邮寄地址相同？23是否有其他人与你同行?同 行 人 信 息□否□是你此行是否作为一个团队或者组织的成员？□否同行人姓名与您的关系□是团队的名称2425您是否曾去过美国?□否□是到达日期年/月/日停留时间您是否持有或曾经持有美国驾照？□否□是驾驶执照号码驾驶执照所属的州24、25、26三项，请一定如实填写每一项您是否曾获得过美国签证?以 往 赴 美 信 息□否□是上一次获得美国签证的日期年/月/日签证号码（签证号码为美国签证页右下方红色8位数字）签证种类 （公务、旅游、探亲等，请说明）上次赴美主要居住城市您是否留过十指指纹？□是□否您的美国签证是否曾经被盗或者遗失？□是□否您的美国签证是否曾经被注销或撤销过？□是□否26您是否曾经被拒签、被拒绝入境美国、或者在入境期间撤冋您的入境申请?□否□是什么时间年/月/日申请签证城市，哪类签证?在 美 联 系 方 式2728在美联系人或组织联系人姓名组织名称与您的关系（参加我社旅游团队的客人可不填）□亲属□配偶□朋友□商务联系□雇主□学校官员□其他美国街道地址城市州邮编号码电子邮箱家 庭 成 员 信 息30父亲 如父母已过世，也需填写其姓名及生日等信息姓名生日（年月H）是否在美国□是□美国公民□合法永久居民□非移民 □其他/未知□否31母亲姓名生日（年月日）是否在美国□是□美国公民□合法永久居民□非移民 □其他/未知□否32除父母外，您在美国是否还有其他直系亲属？□否居住城市□是姓名与您的关系在美身份33您在美国是否还有其他亲属？□是□否34配偶如离异，也需要提供您前夫/前妻的如下信息（网上填写时必须提供）姓名（包括婚前姓名）出生日期国籍中国出生省份出生城市地址□与您家庭地址相同□与您邮寄地址相同□与您在美联系人/方相同□未知□其他地址（具体信息补充在后）街道地址城市省份/州国家邮编当 前 工 作 信 息35工作信息公司中文名称公司英文名称公司的经营范围（详见《企业法人营业执照》，选择最主要的一项）您的职位公司/单位地址街道地址城市省份邮编国家月收入（人民币/月）请简要描述您的工作职责（一两句话） 36请写出您前两任工作的情况 先前工作情况与教育经历请一定按实际情况填写完整1)公司中文名称公司英文名称以 往 工 作 信 息您的职位公司中文地址邮编公司英文地址联系主管姓名雇用日期年/月阳离开tl期年/月/日请简要描述您的工作职责2)公司中文名称无公司英文名称您的职位公司中文地址邮编公司英文地址联系主管姓名雇用日期年/月/日离开日期年/月/日请简要描述您的工作职责37请写出您最近的两段教育经历（从最高学历开始，小学不填）1)学校中文名称教 育 / 培 训 / 出 国 信 息学校英文名称学校地址邮编所学专业入读时间年/月/日毕业时间年/月/日2)学校中文名称学校英文名称学校地址邮编所学专业入读时间年/月/日毕业时间年/月/日38请写出5年内您曾去过的国家（）其 它39有无当兵记录40有无犯罪记录。