延安市城乡居民基本医疗保险业务培训资料第一部分就诊就医一、本市内医院住院管理（-）乡镇卫生院1、已安装软件程序的乡镇卫生院 1）、已发医保证、卡的参保人员：按照《延安市城乡居民基本医疗保险实施办法》规定， 参保城乡居民在医院住院时，由主治医生开具住院证，办理 住院手续，住院24小时之内参保城乡居民或代办人持住院 证、医保证卡到所住定点医院医保办办理验证、刷卡、登记 手续最迟不超过48小时，遇节假日顺延（节假日是指所 住医院的放假时间）2）、已参保并录入医保系统、未发医保证、卡的参保人员持身份证和户口本，到医院医保办办理登记手续，医院 医保办凭身份证号码进行登记，并录入医保系统3）、已参保、未录入医保系统的参保人员持身份证和户口本，到医院医保办登记，医院医保办查 验住院人与身份证相符后，按照参保人员住院登记管理规定 的要求，分别进行造册登记2、未安装软件程序的乡镇卫生院1） 未安装软件程序的乡镇卫生院，首先要与各县区医 疗保险经办机构签订定点服务协议，确认为城乡居民基本医 疗保险定点医疗机构城乡参保居民在医院住院的医疗费用 才可以结算报销2） 城乡参保人员在医院住院时，持医保证、卡，到医 院医保办办理登记手续，医院医保办查验住院人与证卡相符 后，办理登记手续。
3） 未持医保证、卡人员，按照参保人员住院登记管理 规定的要求，核对身份证、户口本，并分别登记造册县区级医院县区级医院包括已经安装医疗保险软件的县区医院、县 区中医院、县区妇幼保健院，以及在县城内的其他医院1） 、已发医保证、卡的参保人员：持医保证、卡，到所住定点医院医保办办理验证、刷卡、 登记手续，并录入医保系统2） 、已参保并录入医保系统、未发医保证、卡的参保 人员持身份证和户口本，到医院医保办办理登记手续，医院 医保办凭身份证号码进行登记，并录入医保系统3） 、已参保、未录入医保系统的参保人员持身份证和户口本，到医院医保办登记，医院医保办查 验住院人与身份证相符后，按照参保人员住院登记管理规定 的要求，分别进行造册登记三）市级医院市级医院包括延大附院、市医院、市中医院、市妇幼保 健院、延安博爱医院等市区内医院1） 、已发医保证、卡的参保人员：持医保证、卡，到所住定点医院医保办办理验证、刷卡、 登记手续，并录入医保系统2） 、已参保并录入医保系统、未发医保证、卡的参保 人员持身份证和户口本，到医院医保办办理登记手续，医院 医保办凭身份证号码进行登记，并录入医保系统3） 、已参保、未录入医保系统的参保人员持身份证和户口本，到医院医保办登记，医院医保办查 验住院人与身份证相符后，按照参保人员住院登记管理规定 的要求，分别进行造册登记。
二 转诊转院管理1、 转本市内定点医院住院：不办理转诊转院手续，直 接到市内定点医院就诊就医2、 在市内定点医院住院需转市外定点医院住院：参保 城乡居民因病需转市外定点医院就诊就医的，在各县定点医 院住院的，由各县县人民医院的主治医师在《延安市城乡居 民医疗保险患者转诊转院申请表》上提出意见，经主管院长 审查同意，院医保办审核登记，单位签注意见后，到所属县 医疗保险经办机构审批；在宝塔区域内定点医院住院的，由 延大附院或市人民医院的主治医师填写《延安市城乡居民医 疗保险患者转诊转院申请表》，经主管院长审查同意，院医 保办审核登记，单位签注意见后，到所属医疗保险经办机构 或市医疗保险经办处审批转诊转院审批的时效：省内十天, 省外十五天超过审批时效者，应重新办理审批手续住院 时间超过一个月者，要告知所属医疗保险经办机构3、 原经审批在外地住院治疗出院后，需定期复查治疗 或确因重大疾病、疑难病症，在本地无法治疗或治疗效果不 明显的，参保人员持三级医院或专科医院的出院小结、门诊 病历、诊断证明、所在单位介绍信及填写好的《延安市城乡 居民基本医疗保险患者转诊转院直批申请表》等资料，可到 所属医疗保险经办机构或市医疗保险经办处直接办理转诊 转院手续。
4、 经审批在市外定点医院住院的，因所住医院医疗技 术和诊疗设备所限制，需第二次转往省内或省外其他医院治 疗的，须经所住医院同意并出具转诊转院证明，同时在48 小时内要告知第一次批准转院的医疗保险经办机构三、异地住院长期驻外人员住院（办理过驻外审批手续）、旅游、探 亲等急诊（突发疾病）情况住院，住院后24小时内最迟不 得超过48小时报所属医疗保险经办机构登记（登记内容： 入院时间、姓名、城乡居民类别、所在单位、医保号、住院 号、病种、所住医院、所住科室、床号等），遇节假日顺延一）长期驻外人员的范围:长期在外地居住、探亲连续时间超过10个月以上的人员，（二）长期驻外人员手续的办理1、 参保人员持填写《延安市城乡居民基本医疗保险长 期驻外人员基本情况登记表》等资料，到所属医疗保险经办 机构审批备案2、 长期驻外人员变更管理：持原《延安市城乡居民基 本医疗保险长期驻外人员基本情况登记表》、变更情况证明 资料到所属医疗保险经办机构办理3、 长期驻外人员可在其居住地自主选择两所定点医院 所住定点医院须经居住地医疗经办机构认可，医院自愿承担 并在审批表上盖章4、 经审批在自主选择两所定点医院住院的，因所住医 院医疗技术和诊疗设备所限制，需转往其他医院治疗的，须 经所住医院同意并出具转诊转院证明，同时在48小时内要 告知所属医疗保险经办机构同意备案。
长期驻外人员住院未 在所申报医院住院的以及未经所属医疗保险经办机构同意 备案的，所产生的医疗费用不予报销五、门诊特殊疾病（一）需鉴定的门诊特殊疾病范围凡参加延安市城乡居民基本医疗保险的居民、学生、婴 幼儿，患下列疾病六个月以上，可按规定程序申报门诊特殊 疾病鉴定：1、各种恶性肿瘤；2、慢性肾功能衰竭腹膜透析、 血液透析；3、器官移植后服抗排异药；4、糖尿病；5、高 血压病；6、多耐药肺结核；7、精神分裂症；8、肝硬化（失 代偿期）；9、冠状动脉粥样硬化性心脏病；10、慢性再生障 碍性贫血；11、脑梗塞后遗症；12、脑出血后遗症；13、慢 性活动性肝炎；14、系统性红斑狼疮；15、白血病；16、癫 痫；17、慢性心功能不全；18、帕金森氏病；19、类分湿性 关节炎；20、慢性支气管炎；21、甲状腺功能亢进；22、肺 源性心脏病；23、心脏起搏器术后；24、慢性肾小球肾炎； 25、肾病综合症；26、肺气肿；27、骨髓增生异常综合症； 28、慢性肾盂肾炎；29、慢性胆囊炎；30、心肌病；31、脉 管炎；32、慢性阻塞性肺病；33、运动神经元病；34、风湿 性心脏病；35、高脂蛋白血症；36、胃和十二指肠溃疡；37、 粒细胞缺乏症；38、硬皮病；39、银屑病；40、皮肌炎；41、 视神经萎缩；42、慢性肾功能不全；43、慢性骨髓炎；44、 甲状腺功能减退；45、股骨头坏死；46、血友病；47、支气 管哮喘。
二） 不需鉴定的门诊特殊疾病范围：凡参加延安市城乡居民基本医疗保险的学生、婴幼儿， 患下列疾病，可享受学生、婴幼儿门诊特殊疾病医疗保险待 遇：1、支气管炎；2、支气管肺炎；3、心肌炎；4、过敏性 紫瘢；5、泌尿系感染；6、急性肾小球肾炎；7、婴幼儿哮 喘；8、血小板减少性紫瘢；9、营养性贫血；10、小儿脑性 瘫痪三） 申报时间申请人于8月1日至8月30日到所属县区医疗保险经 办机构进行申报并进行初审县区经办机构于9月1日至9 月18日将个人申报资料统一报市医疗保险经办处申请鉴 定表需按表格要求详细填写），2013年度门诊特殊疾病鉴定 在2013年3月份进行，各县在3月15日前，将相关材料报 送到市医疗保险经办处四） 申报时需提供的资料及要求1、 《申请鉴定表》一份2、 门诊病历原件、住院病历复印件（必须有住院病历 复印件）3、 二级以上定点医院诊断证明书（远期、近期（一月4、 各种检验报告单远期、近期（一月内）），（X 光片、化验单、病检单等）5、 医保证、一寸免冠近照两张6、 皮肤病需带全身及患病部位照片可以没有住院 病历）7、 个人申报资料按以下顺序进行整理装订：①《申请 鉴定表》；②病历（住院病历复印件、门诊病历原件）；③ 诊断证明书（远期、近期）；④检查报告单（远期、近期）； ⑤皮肤病患病部位及全身照片。
五）门诊特殊疾病就诊就医管理1、 门诊特殊病实行专用证书管理凡被鉴定为享受门 诊特殊疾病医疗保险待遇人员，可按规定享受为期一年的医 疗保险待遇，不按规定就诊就医，发生的医疗费用不予报销2、 按照“检查治疗在医院、购药在药店、康复在社区” 的管理原则，城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病就诊就医 实行专用证书和定点管理享受门诊特殊疾病的城乡参保居 民须在市医疗保险经办处确定的定点医疗机构和门诊特殊 疾病定点零售药店就医购药，在非定点医疗机构和其它定点 药店发生的医药费用，医疗保险基金不予报销门诊特殊疾 病定点零售药店没有患者所需药品时，可由其出具外购凭 证，患者可持外购凭证到其它定点药店外购3、 被确认享受门诊特殊疾病医疗保险待遇的城乡参保 居民、学生、婴幼儿，在门诊特殊疾病定点零售药店购药时, 实行记账管理在各病种规定的报销限额内，个人自付部分, 由个人用现金支付；医疗保险基金报销部分，由定点药店建 立台账，参保居民确认签字，医疗保险经办机构与门诊特殊 疾病定点零售药店结算4、 被确认符合门诊特殊疾病的城乡居民、学生、婴幼 儿，在定点医院就诊就医发生的门诊检查、治疗医疗费用和 符合规定的外购医药费用，先由个人垫付，于当年12月1 日至15日（学生于当年12月1日至15日或次年6月1日 至15 0）,携带医保证卡、医疗费用发票、处方、外购凭 证和门诊病历等资料，到所属医疗保险经办机构报销。
5、 报销比例和报销限额经鉴定被确认为享受门诊特殊疾病医疗保险待遇的城乡居民、学生、婴幼儿，在一个参保年度内，各病种的具体报销限额、报销比例见下表：病 种报销支付限额（单 位：元）报销比例城乡居民学生、婴幼儿恶性肿瘤门诊放化疗；慢性肾功能 衰竭腹膜透析、血液透析；器官移 植后服抗排异药；500060%70%白血病；慢性再生障碍性贫血；肝 硬化（失代偿期）；血友病；400060%70%冠状动脉粥样硬化性心脏病；运动 神经元病；脑梗塞后遗症；脑出血 后遗症；系统性红斑狼疮；帕金森 氏病；肺源性心脏病；心脏起搏器 术后；慢性肾小球肾炎；肾病综合300060%70% 症；慢性肾盂肾炎；慢性阻塞性肺 病；风湿性心脏病；高脂蛋白血症； 慢性肾功能不全；慢性骨髓炎；股 骨头坏死；糖尿病；原发性髙血压病；多耐药 肺结核；精神分裂症；慢性活动性 肝炎；慢性心功能不全；类分湿性 关节炎；癫痫；肺气肿；骨髓增生 异常综合症；粒细胞缺乏症；硬皮 病；银屑病；皮肌炎；200060%70%慢性胆囊炎；慢性支气管炎；支气 管哮喘；甲状腺功能减退；甲状腺 功能亢进；胃和十二指肠溃疡；心 肌病；脉管炎；视神经萎缩；150060%70%符合病种的学生、婴幼儿，一个参保年度内，各病种的具体报销限额、报销比例见下表:病 种报销支付限额（单 位：元）报销比例小儿脑性瘫痪；400070%过敏性紫瘢；血小板减少性紫瘢；3000急性肾小球肾炎；营养性贫血；支气管炎；支气管肺炎； 泌尿系感染；婴幼儿哮喘；心肌炎；2000六、普通门诊就诊就医管理凡参加延安市城乡居民基本医疗保险的居民、学生、婴 幼儿，在乡镇卫生院和社区普通门诊定点医疗机构，按规定 程序就医，发生符合。