血压变异性

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1、血压变异性（血压变异性（BPVBPV）是新的概念吗）是新的概念吗? ?早在18世纪，人们就已经意识到血压不是恒定的，而是在一定范围内波动的。由于技术上的限制，对血压的波动情况缺乏深入的了解全自动血压监测仪手指容量钳夹动脉内插管技术血压连续监测高血压听诊测量袖带式水银血压计19世纪20世纪初20世纪初20世纪70s20世纪90s1969年，英国人Bevan等首次运用动脉内插管技术对人的血压进行了连续监测。从此，人们对血压的自发性波动有所了解到70年代，由于体表使用的全自动血压监测仪的问世，得以开展全天候动态血压监测，才对BPV有更深入的了解近年来随着计算机技术的发展, 人们得以用动态血压临护仪观

2、察血压变异这一临床现象的实质BPVBPV概念的形成及演化概念的形成及演化l80年代初逐渐形成了血压波动性/变异性 (blood pressure variability，BPV)的概念l1987年国际高血压联盟主席意大利学者Mancia的实验室报告了BPV与高血压病人的靶器官损伤有关l近30年动物学研究对BPV与靶器官损伤的机制性探索逐步完善l2010年大型试验ASCOT-BPLA、MRC、UK-TIA等对血压变异性与靶器官的关系进行深入研究 l有关BPV的系列研究及荟萃分析相继于柳叶刀等医学杂志上发表l2010年欧洲高血压年会（ESH 2010）开展对BPV的专题探讨l第59届亚特兰大ACC

3、震撼公布ASCOT-BPLA BPVl Lancet杂志接连刊登相关文章2121世纪血压变异性（世纪血压变异性（BPVBPV）新光重现）新光重现血压变异性的大体分类血压变异性的大体分类Wang JG China Medcial Tribune. 2010; Apr2010 ESH: 2010 ESH: 血压变异性的测量和时间性分类血压变异性的测量和时间性分类l统计方法：nSD (标准差)nCV (变异系数)nVIM (独立于均值的变异)nASV (连续测量变异)nl l血压变异性时间性分类血压变异性时间性分类n nMinutesMinutes (数分钟间变异)e.g. within-visit

4、 (同次随诊血压变异)n nHoursHours (数小时间变异)e.g. ABPM (24小时血压监测变异)n nDays Days (数日间变异)e.g. home monitoring(家庭自测血压变异)n nWeeksWeeks (数周间变异)e.g. visit-to-visit(随诊间血压变异)Rothwell P, 2010 ESH Plenary Session Presentation降低血压变异性的核心因素降低血压变异性的核心因素 - - 压力反射敏感性压力反射敏感性Mancia G; 2010 ESH Plenary Session Presentation压力反射敏感性

5、高压力反射敏感性高 vs. vs. 收缩压变异性低收缩压变异性低Parati P et al., AJP 1995: 268:H1606压力反射敏感性降低可导致压力反射敏感性降低可导致BPVBPV增加增加l年龄及动脉硬化均通过降低压力反射敏感性而导致夜间非杓型血压的出现1l动脉硬化与内皮功能减退和压力反射敏感性降低有关，后者导致自主神经功能失调和非杓型血压21Rajiv Agarwal .Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2010, 19:51582.Castelpoggi CH, et al. Hypertens Res 2009;

6、 32:591596高盐摄入降低压力感受器敏感性影响血压变异l17例血压正常的患者分别接受每日10和200meq(mg当量)钠盐l压力反射敏感性通过按压颈动脉后的血压比值来评估，即压力反射斜率 (mmHg/mmHg)化来评估Creager MA, et al.Hypertension 1991;17:989996.Rajiv Agarwal .Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2010, 19:5158*P0.05压力反射斜率(mmHg/mmHg)血管顺应性降低心血管事件脑血管事件动脉硬化或AS内皮损伤增大血管内压力或剪切力增大BPV

7、BPV增加与增加与BPBP增加正相关增加正相关024681012*24小时MAP: 819 1032 11016 12625袖带MAP: 944 1114 1246 14812标准差(mmHg)MAP *P0.05正常血压临界高血压中-重度高血压 重度高血压Mancia.et al.,J Hypertension 2003;21(Suppl 6):S17-23这项研究采用24小时平均动脉压（MAP）标准差表示血压变异性，分析4种人群的血压变异性血压变异与内皮功能受损相关l研究目的：评估内皮功能与高血压患者血压变异的关系l方法：高血压患者中观察乙酰胆碱(内皮依赖性扩血管)和硝酸异山梨酯(非内皮依

8、赖性扩血管)对杓型或非杓型血压患者前臂血流的影响。l讨论：夜间非杓型血压患者NO释放减少，因而内皮介导的血管舒张作用弱于杓型血压患者Higashi Y,et al.J Am Coll Cardiol. 2002 Dec4;40(11):2039-43.p 0.05前臂血流 :非杓型组低于杓型组( (杓型血压为生理性正常血压节律，非杓型血压为血压变异后的非正常血压节律杓型血压为生理性正常血压节律，非杓型血压为血压变异后的非正常血压节律) )BPVBPV增加促进颈动脉硬化进展增加促进颈动脉硬化进展Circulation. 2000;102:1536-15410.110.0500.050.100.1

9、5血压变异性15mmHg颈动脉IMT进展速度(mm/年)N=286P0.005入选286例先前住院排除神经失调，排除影像学显示脑梗死、已知的心血管疾病或心梗史，前瞻性分析颈动脉粥样硬化与血压生理节律改变之间的关系24小时血压、夜间血压较诊室血压更佳预测心血管死亡风险Circulation. 2000;102:1536-1541心血管死亡风险增加(%)各种血压测量手段对收缩压上升10mmHg预后的预测值基线收缩压Hisashi Kai,.et al.Circ J 2009; 73: 2198 2203短时短时BPVBPV增加增加, , 靶器官损害发生及其严重度增加靶器官损害发生及其严重度增加02

10、550751001st2nd3rd4th5th靶器官损害发生率(%)2424小时血压小时血压( (五分位五分位) )短时平均BPV组平均值短时平均BPV组平均值01.02.03.01st2nd 3rd4th5th靶器官损害严重程度(%)短时平均BPV组平均值短时平均BPV组平均值2424小时血压小时血压( (五分位五分位) )短时BPV增加心血管事件发生率增加老年高血压患者中，短时血压变异性参数CV(变异系数)高者心梗或卒中发生率显著高于CV低者Eto M, et al.Hypertens Res 2005; 28: 1 7.0204060801000102030405060P0.05低 CV

11、高 CV时间(月)未发生心血管事件比率 (%)长时 (随诊间) BPV有力预测卒中及冠脉事件风险Lancet 2010 , 375; 895-905Steven M. Brunelli, MD, MSCE,et al. Am J Kidney Dis 52:716-726.长时BPV 与透析患者全因死亡密切相关UK-TIAUK-TIA研究中血压研究中血压变异性增加卒中风险增大变异性增加卒中风险增大 调整后的平均收缩压02468101212345678910收缩压标准差的十分位数风险比HR (95% CI)Lancet 2010; 375: 895-905Cuffe RL, Rothwell P

12、M. Medium-term variability in systolic blood pressure is an independent predictor of stroke. Cerebrovasc Dis 2005; 19 (suppl 2): 51.排除有卒中病史或CT示有梗死灶的患者荟荟荟荟萃分析：萃分析：CCBCCB血血压变压变压变压变 异性异性 (VR)(VR) 优优优优于其他于其他药药药药物及安慰物及安慰剂剂剂剂Lancet 2010; 375:906-15荟萃分析：荟萃分析：心脑血管风险心脑血管风险 (OR)(OR) - CCB- CCB低于其他所有类别药物联用低于其他

13、所有类别药物联用Lancet 2010; 375:906-15荟萃分析：荟萃分析：同类药物高、低剂量组血压变异性同类药物高、低剂量组血压变异性 (VR)(VR) 比较比较 CCBCCB低于其他类药物低于其他类药物Lancet 2010; 375:906-15 Lancet 2010; 375:906-15荟萃分析：荟萃分析：加用药物后与加用前单药血压变异性加用药物后与加用前单药血压变异性 (VR)(VR)比较比较 加用加用CCBCCB低于其他类药物低于其他类药物生活方式干预：如低盐低脂饮食，适当的运动使用长效降压药能稳定血压降压药物是降压纠正血压异常变异的推荐方法不同个体理应根据其独特的BPV

14、模式和BPV曲线，选择个体化的降压治疗策略Hou, B血压变异的研究进展Adv CardiovascDis, July 2009,30(4):594-597 使用能够有效控制血压的药物，实现降压达标使用能够有效控制24小时血压的药物，平稳控制患者血压 (包括晨峰血压)使用能够长期坚持服用的药物，实现长期、平稳控制血压使用作用于血管的降压药物，在降低血压的同时，改善动脉功能Wang, JG热议血压变异血压在变化, China Medical Tribune; 2010, Apr.中国专家观点：中国专家观点：降压治疗应降低或至少不增加降压治疗应降低或至少不增加BPVBPV1. 诊断策略应考虑到随诊

15、间血压变异性的增加和阵发性高血压对血管事件的影响;2. 应选用能同时降低变异性和通常血压水平的降压药物;3. 研究随访期间的血压变异性数据应做常规报道;4. 不论何种药物，都应增加对治疗期间血压控制稳定性的重视;5. 应研发能同时稳定并降低血压的降压药物;6. 所有药物的安全性检测应包括评估其对血压不稳定性和变异性的影响Peter M Rothwell.Lancet 2010; 375: 93848总总 结结1. 血压变异性全面影响心脑血管疾病进展、有力预测事件风险2. 诊断策略中应考虑短时血压变异（同次就诊、24小时）及长时血压变异（随诊间）3. 抗高血压治疗策略中应重视血压控制短期及长期稳定性4. 理想的降压药物应在稳定有效降低平均血压的同时，降低或至少不增加血压变异性