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1、一、确立护理管理组织体系（共4条） 标准中5. 1. 1院领导履行对护理工作领导责任对护理工作实施目标管理协调与落实全院各部门对护理工作的支持具体措施落实到位院务会上多少次研究解决护理方面的问题？院级层面做到有效解决的问题有哪些？ 医院对护理工作的支持如何体现？ 目标：如何实现把时间还给护士？如何把护士还给病人? 标准中5. 1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系逐步建立护理垂直管理体系按照护士条例的规定实施护理管理工作垂直管理体系逐步怎么建立？建立了对医院管理有什么促进？现在制约床调配护士调配统一管理护士？标准中5.1.3实施护理人员分级管理落实责任制明确临床护理内涵及工作规范对
2、患者提供全而、全程的 责任制护理措施 如何落实的？如何正确分级的?釆取什么方法落实责任制措施的?例如：上个世纪末引进责任制整体护理标准中5L4实行护理目标管理责任制 岗位职责明确 落实护理常规、操作规程等 有相应的监督与协调机制查看文字资料目标管理是否体现持续提高？重要是了解全员掌握情况？监督协调在工作中如何体现？三级护理内容是否上墙？二、护理人力资源管理（共5条）标准中5. 2. 1有护理人员管理规定 岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准 同工同酬规定在哪里?是否体现多部门协调?怎样落实的？不同类护士待遇？ 离职率?同工同酬具体体现在哪里?标准中5. 2. 2护理人力资源 配备与医院的功能和
3、任务一致 有护理单元护理人员的配置原则 有紧急状态下应急预案 调配护理人力资源的预案 护士负荷要适当要科学无忙闲不均 要以患者为中心 紧急状态下如何做？标准中5. 2. 3以临床护理工作量为基础 根据收住患者特点 护理等级比例 床位使用率对护理人力资源实行弹性调配看怎么做的？ 依据什么调配?病人病情评估谁做？标准中5. 2. 3以下几个数据必须达标：临床线护理人员占护理人员总数295%病房护理人员总数与实际床位比$1:0.4 ICU床护比1:2.5手术室手术间与护理人员比1:3 关注点是与实际床位数，要求动态达标 在以往相关报表中的历史数据标准中5. 2.4建立基于护理工作量、质量 患者满意度
4、 并结合护理难度、技术要求等 要素的绩效考核制度 并将考核结果与护理人员的 评优、晋升、薪酬分配相结合实现优劳优得、多劳多得调动护理人员积极性怎么做的？高职有的多少？是否适应临床需要？领导思路？标准中5. 2. 5有护理人员在职继续教育计划 保障措施到位有实施记录是否有培训计划?你院实施的教育培训是否能适应责任制整体护理?培训与实际工作是否统一？参加培训的护士是否掌握，能否实际应用？有效培训？三、临床护理质量管理与改进（共11条） 标准中5. 3. 1根据分级护理的原则和要求实施护理措施有护理质量评价标准 有质量可追溯机制护士是否掌握分级护理内容？ 如何确保护理质量？标准中5. 3.2 （核心
5、条款）依据护士条例、护士守则 综合医院分级护理指导原则基础护理服务工作规范常用临床护理技术服务规范规范护理行为优质护理服务落实到位从哪几个方面看优质护理服务是否落实到位?1、医院组织领导2、临床护理管理3、临床护理服务4、支持保障措施改革护理分工方式 实施以病人为中心 责任制整体护理模式标准中5. 3. 3临床护理人员护理患者 实行责任制 与患者沟通交流 为患者提供连续全程的基础护理和专业技术服务（核心条款）做到的基本条件全员对优质护理服务的认识 改革护理模式临床护士配比标准中5. 3. 4有危重患者护理常规密切观察患者的生命体征和病情变化护理措施到位患者安全措施有效 记录规范现场检查病人 个
6、体追踪或系统追踪病例标准中5. 3. 5遵照医嘱 为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理深入疗区访谈病人及家属检查各项护理服务到位情况？标准中5. 3. 6遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗 给药等护理服务及时观察、了解患者 用药和治疗反应责任护士对药物相关知识掌握情况标准中5. 3. 7遵照医嘱 为患者提供符合规范的输血治疗 如何遵照医嘱去做，确保无误?标准中5. 3. 8保障仪器、设备和抢救物品的有效使用护理单元内仪器的维修保养记录各种急救物品、药品合理存放处于备用状态标准中5. 3. 9为患者提供心理与健康指导 服务和出院指导 谁做？怎么做?谁培训？案例 是否在护士岗位职责中体现? 是
7、否在护士培训中体现？是否责任护士确保会做会用?标准中5. 3. 10有临床路径与单病种 护理质量控制制度质量控制流程 有可追溯机制 检查院、科两级的护理管理相关的文字资料标准中5. 3. 11按照病历书写基本规范 书写护理文件定期质量评价查看疗区病人的护理记录文件书写是否规范？定期检查记录有无整改措施？效果如何？标准中5. 3.11建立护理查房护理会诊护理病例讨论制度为什么而做？每次达到什么目的？如何跟随医生查房？四、护理安全管理（共6条）标准中5.4.1有护理质量与安全管理组织职责明确有监管措施查看相关文件资料标准中5.4.2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度改进措施到位 报告制
8、度是重点追溯到病历 医生做的不好 持续改进是重点标准中5.4.3有护理不良事件成因分析 有改进机制 查看院科两级资料 具体案例有无分析、整改?整改的有效性如何？护理人员知晓率与落实情况标准中5. 4. 4有护理风险防范措施如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等患者安全目标5、7、8、9标准执行3.5特殊药物的管理，提高用药安全：药品的管理、使用与管理 规则制度3. 6临床危急值报告制度：严格执行危急值报告制度与流程3. 7防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 3. 8防范与减少患者压疮的发牛 3.9妥善处理医疗安全（不良）事件：有主动报告医疗安全（不 良）事件的制度与工作流程C-10件 百
9、张床年；B-15件 百张床年；A-20件 百张床年护士知晓否？是否执行措施？实施是否正确与规范？标准中5.4.5临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范提问责任护士查阅文件资料标准中5. 4. 6有紧急意外情况的应急预案 和处理流程 有培训与演练查看资料？培训相关资料护理人员知晓情况？五、特殊护理单元质量管理与监测（共3条）标准中5. 5. 1按照医院手术室管理规范有手术室护理质量管理与 监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。5. 5. L1手术室建筑布局合理，工作流程符合要求。5. 5. 1. 2手术室有工作制度、岗位职责及操作常规，有培训。匚作人员配备合理。5. 5. 1.
10、3手术室执行手术安全核杳制度，有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医 嘱正确用药，有突发事件的应急预案。5. 5.1. 4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。标准中5. 5. 2按照消毒供应中心管理规范有消毒供应中心护理质量管理与监测有关规定及措施，护理部有监测改进效果 的记录。5. 5. 2.1建筑布局合理，设施、设备完善，符合规范要求， 工作区域划分符合消毒隔离要求。5. 5. 2. 2实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求。5. 5. 2. 3建立完善的规则制度、工作职责、工作流程，符合 规范要求。5. 5.2. 4建立完善的监测制
11、度，质量控制过程的记录符合追 溯要求。5. 5. 2. 5建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展 开展培训，更新知识。标准中5. 5. 3有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护 理部有监测改进效果的记录。5. 5. 3.1有新生儿病室工作制度、岗位职责、突发事件应急 预案。5. 5. 3. 2新生儿室护理人力配备合理，护理人员经过专业理 论与技术培训及考核合格，实施责任制护理。5. 5. 3. 3有护理专项质量管理，分级护理措施到位，患儿安 全制度落实到位。5. 5. 3. 4有医务人员手卫生规范，有新生儿暖箱、奶瓶、奶 嘴消毒规范，传染病患儿隔离措施到位。如何实现护理管理与质
12、量持续改进？部门和科室每一项措施的提出是否执行？是否有效？从科室和病人的管理情况，还要坚持科室之间的衔接性是否紧 密？具体工作流程设计是否科学合理？你提出的建议是否有效果？每天的工作情况和记录都要查看，是否有形成意见？影响护理服务质量问题的有无解决办法？采取的措施是否每个人都知道？每个人的服务是否受到有层次的管理？每个人具有的水平和他所从事的操作是否匹配？是否在很多环节 都有管理？管理资料的采集是否有分析、有讨论、结果如何？针对结果做了哪些修改与完善？改进与完善是否落实？是否有效？对于内部整改不了的问题，是否上报？是否跟踪解决情况? 你管理的效果怎么样？有无分析？如何做好护理迎检工作？认真领会标准设立意图落实各项工作要求，注重细节做好文字记录与资料整理注重实际效果，不断提高服务质量
