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1、关于如何进一步深化我区医药卫生体制改革调研报告 经区卫文体局党委研究决定，局机关组织部分同志赴我区医改基层就进一步深化医药卫生体制改革进行调研。 根据调研情况，形成了关于如何进一步深化我区医药卫生体制改革调研报告，供决策者们参考。不妥之处，请批评指正。 一、调研目的、范围 （一）目的。 调研基层医疗卫生单位国家基本药物制度实施情况和人员体制改革情况。 通过调研，实地听取基层对医改的真实的想法、意见和建议。对基层医疗卫生单位国家基本药物制度实施效果进行跟踪。 （二）范围。 XX省昌平、通州、大兴、崇文、延庆和房山等6区（县），实地学习调研6所社区卫生服务中心、1所社区卫生服务站和1所村卫生室。
2、二、学习调研准备工作和要求 （一）认真做好准备工作。 为了做好这次学习调研，达到预期目的，学习调研小组进行了集中研究和认真分析，做了充分准备：一是将调研小组改为学习调研小组，重在学习、向基层、向实践学习，向基层同志请教。二是制定调研方案，明确调研目的和要求。三是要带题目、带政策、带感情，与基层的一线同志直接见面。四是要根据学习调研内容，提前学习了解相关政策。五是从严要求，自己解决交通和吃饭问题，学习调研中不让人陪同，吃饭不陪同，学习调研活动不宣传、不合影、不干扰基层正常工作和群众正常生活。 （二）要求。 在方式上：采取召开座谈会、实地调查、入户走访等方式。在方法上：与基层同志座谈时，先不谈工作
3、，先谈当地情况、当地习俗和家庭生活等，让基层同志不把我们当成是领导而当成是朋友、不把我们的到来是检查工作而是认为来与他们共同研究探讨问题。在做法上： 为了拉近与基层同志之间的距离，我们采取请教问题、畅谈想法等方式，多问为什么、多问怎么办，深入地了解到了基层同志心里的真实想法。 实际进行学习调研中，对学习调研小组人员提出的要求是：不提职务，不摆架子，放下身子，强调学习，多问怎么想，多问怎么办。对参加座谈的医务人员、管理人员、社区居民群众的做法是：让他们发发牢骚，唠唠家常，多提意见，多说困难。 三、基层医疗卫生单位实施基本药物制度情况 （一）XX省实施国家基本药物制度总体情况。国家307省级177
4、 据向XX省了解，2006年12月25日，XX省正式启动实施社区常用药品集中招标采购、统一配送、零差率销售。措施启动之初，就覆盖了1847所社区卫生服务中心（站）中的1830所，机构覆盖率达99%；同时，从全国310个药品生产企业集中采购了312个品种、923个品规的药品，这些药品成交价较2006年度XX省医疗机构药品招标采购价平均下降了21%，并一律取消了药品15的加价，仅此一项，就较上一年度为社区群众让利3亿元左右。2008年下半年，XX省对社区卫生服务药品（零差率）集中采购进行调整增补，将2008年XX省社区卫生服务药品（零差率）集中采购成交品种目录中的零差率药品扩充为328种1024个
5、品规。 2009年8月，国家基本药物制度正式启动实施，同时公布了国家基本药物目录（基层部分）。随后，XX省立即组织相关单位专门召开会议，要求按照全面落实、积极稳妥、有序推进的原则，在全市所有基层医疗卫生单位实施基本药物制度，并做到四个全部：一是将国家307种基本药物全部纳入全市社区药品零差率销售目录；二是全部纳入医保报销，报销比例明显高于非基本药物；三是全部实行统一招标、全品种网上采购；四是全部实现统一配送，确保基本药物供应充足、及时。 2009年10月，按照差比价规则，XX省对涉及的169种药品的767个剂型规格药品补充公布了暂行零售指导价格，确保国家指导价从10月22日起得到全面执行。同时
6、，XX省开展了价格专项检查，未发现推迟调价的情况，药品市场总体反映比较平稳，价格秩序良好。 2009年12月初，XX省正式启动了2009年医疗机构药品集中采购工作。本次集中采购全面实行政府主导、以市为单位的网上药品集中采购，努力实现“三转变（即：由六组各自采购向全市集中采购的转变，由中介机构组织实施向政府主导实施的转变，由使用不同中介机构的营利性平台向政府建立的非营利性平台转变）、四统一（即：统一组织，统一平台，统一价格，统一监管）、五体系（即：药品安全、质量准入评价体系，现代化物流配送体系，购销服务和信用体系，医疗机构用药监控体系，集中采购监督管理体系）”。同时，积极贯彻落实国家基本药物制度
7、，结合XX省基层医疗卫生服务机构的实际用药需求，在目前社区零差率药品的基础上，补齐国家基本药物品种，并在全市城乡基层医疗卫生机构实行零差率销售。本次集中采购坚持“质量优先、价格合理”和“公开、公平、公正”的原则，由生产企业直接投标，减少了中间环节，提高了配送企业集中度，引导建立了现代化医药物流配送体系。预计年采购量达180亿元，通过集中采购，每年可为患者让利26亿元，进一步减轻患者药品费用负担。 经过近3年的实践，XX省社区常用药品集中招标采购、统一配送、零差率销售工作取得了明显成效。一是减轻了群众负担。全市统一的社区零差率药品，共有328种1024个品规，均是治疗常见病、多发病、慢性病的中低
8、端药品，平均零售价格比大医院低30%左右，占基层全部用药费用的70%以上，次均门（急）诊药品费用从92.12元下降到80.87元；二是缓解了大医院看病难的问题。社区卫生机构日均门（急）诊量由2006年的2万余人次上升到目前的6.5万人次；三是初步形成了城乡统筹的零差率药品购销管理体系和统一配送体系。 （二）学习调研中了解到基层反映基本药物制度实施中的问题和有关建议。 1.基层医疗卫生单位零差率药品配备的整体比例不高。从我们学习调研的6个社区卫生服务中心药品配备情况来看（见下表），零差率药品的配备整体比例不高，占药品总量的一半左右（51.5%）。 为了降低患者就医用药费用，满足不同层次患者的用药
9、需求，建议在配备307种基本药物的同时，增加治疗多发病、常见病的药品，并明确规定实施零差率销售。 2.零差率药品采购和配送平台有待进一步完善。零差率药品采取“通用名+商品名+规格”的采购方式，致使供货厂商单一；采购系统中没有即时反馈缺货信息，容易出现临床急需但零差率药品断档的情况；药品配送企业的服务有待加强。如：大兴一社区卫生服务中心药房采购药品时，只能在一周内规定的时间（一般为周一和周四）采购，而且一些零差率药品常常无缘无故断货好几个月，还没有可替代的零差率药品，迫使医院不得不为患者使用价格高、疗效相同的非零差药品，增加了患者就医费用。 建议在药品招标采购中使用药品通用名，在同种通用名的药品
10、中可以选择不同品规的生产厂家。在采购平台上增加“药品库存量”项目，使采购单位能及时了解药品库存情况，根据药品使用的缓急选择采购途径。零差率药品供应企业和配送企业最好能分别选择两家以上（可比照非零差率药品的采购和配送模式），这样有利于展开竞争、提高服务质量，一方面便利了医院，另一方面更是让患者得到实惠。 3.个别基层医疗卫生单位配备的零差率药品包装质量得不到保证。我们了解到，个别基层医疗卫生单位配备的少数零差率药品包装质量较差，有时甚至影响到药品的正常使用。但药监部门将检查重点放在医疗卫生单位，还缺少对零差率药品供货商和配送企业的监督检查，出现问题总是追究医疗卫生单位责任，缺少对问题源头的核查处
11、罚。 建议药监部门从源头入手抓起，进一步加强对零差率药品供货商和配送企业的监管，更好地保证零差率药品的包装质量，真正使零差率药品让医院用得安全，病人用得放心。 4.XX县区基层医疗卫生单位配备零差率药品以来，患者就医费用逐年下降。学习调研中，我们了解到，XX县区基层医疗卫生单位门诊人均处方费用在逐年降低。如：通州社区卫生服务中心门诊人均处方费用2007年为78.38元，2008年为74.25元，2009年111月份为66.91元，较2007年下降15%；大兴社区卫生服务中心门诊人均处方额2007年为108.72元2008年为102.19元，仅较2007年下降6%（2009年暂无数据）。 5.山
12、区基层医疗卫生单位配备零差率药品以来，患者就医费用明显下降，农民看病就医积极性显著提高。延庆一社区卫生服务中心地处深山区，该中心配备零差率药品以来，零差率药品价格较以前下降15%，由于该中心配备的零差率药品占全部药品总数的71%，该乡居民对医疗费用的降低有较明显的感觉。而且随着就医费用下降，农民就医积极性显著提高。 6.山区基层医疗卫生单位配备零差率药品以来，原有乡村医生收入有所减少。山区基层医疗卫生单位配备零差率药品以前，深受农民欢迎的乡村医生收入来源主要有两个：一是通过政府补助，XX省统一给每位乡村医生每月800元的补助（XX县区在此基础上增加700元，达到每月1500元）；二是通过药品的
13、差价。但在实施配送零差率药品后，由于村医无法开零差率药品（没有机打发票，新农合不能报销），很多农民都到村里的社区卫生服务站或乡里的社区卫生服务中心拿药了，不仅便宜，还能通过新农合报销，乡村医生收入较以前有所减少，一定程度上降低了村医的积极性。 建议进一步增加对乡村医生的补助，更好地调动其为农民服务的积极性。 7.实行“收支两条线”后，大部分基层医疗卫生单位存在以收定支现象，限制了发展。为了改革社区卫生服务运行机制，突出其公益性质，2006年XX省委、市政府出台了关于加快发展社区卫生服务的意见，要求社区卫生服务机构实行收支两条线，常用药实行政府集中采购，统一配送，零差率销售，即社区卫生服务中心（
14、站）的医疗、药品等所有收入全部上缴区（县）财政专户，支出全部纳入部门预算管理，工作人员待遇由财政予以保障。 学习调研中，部分单位提出，实行“收支两条线”对于稳定机构基本运行和发展，特别是稳定医护人员起到了决定性的作用。许多医护人员反映，现在再也不用为如何创收伤脑筋了，现在天天琢磨的是要如何让老百姓花最少的钱看好病，如何不断提高自己的医疗水平。学习调研中，我们也了解到，“收支两条线”实施也带来一些问题，主要是在核定基层医疗卫生单位支出时实行按定额支出，距离实际支出需要还有一定差距。学习调研小组认为部分地区“收支两条线”有以收定支的做法，即按照机构上缴收入情况核定安排支出，这样做的弊端是让基层医疗
15、卫生单位不得不为了运行和发展，将主要精力放在创收上，不断增加群众医药费用负担，重蹈城市大医院的覆辙，背离了医改的目的。学习调研中我们了解到，财政状况好的区（县），能在基层医疗卫生单位基本建设和设备购置方面给予适当补贴（但不是经常）；财政状况差的区（县），安排的支出和标准差距更大，影响了基层医疗卫生单位更好的为患者服务，同时也限制了单位自身建设和发展，如：一些单位电话费定额拨付，个别单位救护车汽油费也是定额拨付，导致救护车无法进行正常运驶。 建议地方政府进一步加大对基层医疗卫生单位的投入，不能局限于机构上缴的收入，要建立稳定财政支出和定额标准支出增长机制，让基层医疗机构不要再去搞创收，要把精力放在提高医疗服务质量和水平上，更好的为患者提供服务。 四、基层医疗卫生单位学习实践科学发展观活动情况 XX省基层医疗卫生单位以“落实医改任务，提高服务水平，改进医德医风，增进人民健康”为实践载体，以推进医药卫生体制改革为抓手，认真开展学习实践活动。目前，学习调研已取得阶段性成果，分析检查正在有序进行，整个活动行业特色鲜明，成效显著。 （一）高度重视，认真准备，不断加强行业指导。 1.认真做好组织和思想准备。参加XX省第三批学习实践活动的基层医疗卫生单位共有12个区县的651个基层医疗卫生单位（另
