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1、1号题:男性,67岁,咳嗽、咳痰伴发热10天,右胸痛2天门诊就诊。一、问诊内容(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无受凉、劳累、误吸(2)咳嗽:性质、音色、程度,发生的时间和规律,加重或缓解的因素(3)咳痰:痰的性状和量,有无异味(4)发热:程度和热型,有无寒战(5)胸痛:具体部位、性质、程度,加重或缓解(6)伴随症状:有无咯血、呼吸困难,有无盗汗、乏力。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规,痰病原学检查,胸部X线片、胸部CT。(2)治疗情况:是否用过抗菌药物治疗,疗效如何。3.一般情况近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。(二)其它相关病史1.有无药物
2、过敏史2.与该病有关的其他病史,有无鼻窦炎、牙周脓肿等感染灶,有无支气管扩张、肺结核病史,有无长期卧床史,有无皮肤化脓性感染,有无烟酒嗜好。2号题:女性,49岁,间断咳痰、痰中带血2年,咯血1天急诊就诊。一、问诊内容(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无受凉、劳累、上呼吸道感染(2)咯血:痰中带血的量和颜色,此次咯血的急缓、性状和量(3)咳痰:痰的性状和量,有无异味,有无季节性,加重或缓解的因素(4)伴随症状:有无发热、盗汗、有无心悸、晕厥、呼吸困难,有无其他部位出血,有无双下肢水肿2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规,胸部X线片、胸部CT、支气管镜。(
3、2)治疗情况:是否用过抗菌药物治疗,止痰、祛痰及止血药物治疗,疗效如何。3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。(二)其它相关病史1.有无药物过敏史2.与该病有关的其他病史,有无幼年呼吸道感染病史(麻疹肺炎、百日咳等),有无肺结核,心脏病、肝病,肾病及血液病病史,工作性质及环境,有无烟酒嗜好,月经及生育史。3号题:男性,17岁,发热3天,咽痛1天门诊就诊。一、问诊内容(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无受凉、劳累(2)发热:程度和热型,有无寒(3)咽痛:性质、程度,加重或缓解因素(与吞咽的关系)(4)伴随症状:有无鼻塞、流涕、喷嚏,有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸
4、困难,有无心悸、头痛。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规。(2)治疗情况:是否用过抗菌药物治疗,疗效如何。3.一般情况近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。(二)其它相关病史1.有无药物过敏史2.与该病有关的其他病史,有无鼻炎、鼻窦炎及慢性肺部疾病病史,有无传染病患者接触史,有无烟酒嗜好。4号题:男性,19岁,间断咳嗽、咳痰15天,加重伴呼吸困难2天门诊就诊。一、问诊内容(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无受凉、劳累、上呼吸道感染(2)咳嗽:性质、音色、程度,发生的时间和规律,加重或缓解的因素(3)咳痰:痰的性状和量,有无异味,有无季节性,加重或缓解
5、因素(4)呼吸困难:程度、有无夜间呼吸困难,加重或缓解因素(5)伴随症状:有无发热、乏力、盗汗,有无胸痛、咯血,有无心悸,双下肢水肿。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规,痰病原学检查,胸部X线片、胸部CT、肺功能。(2)治疗情况:是否用过抗菌药物及止咳、祛痰药物治疗,疗效如何。3.一般情况近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。(二)其它相关病史1.有无药物过敏史2.与该病有关的其他病史,幼年时期是否患过麻疹、支气管肺炎、有无肺结核、慢性鼻炎病史,有无心脏病病史,有无烟酒嗜好。5号题:男性,19岁,反复喘息5年,加重2天门诊就诊。一、问诊内容(一)现病史1.根据主诉及相关鉴
6、别询问(1)发病诱因:有无接触过敏原、受凉、上呼吸道感染、运动、服用药物。(2)喘息:程度、持续时间和发作频率,有无季节性,有无夜间发作,有无喘鸣,加重或缓解因素(3)伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛,有无心悸、双下肢水肿,有无大汗、意识障碍2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规,胸部X线片、胸部CT、支气管舒张试验、心电图、过敏原试验。(2)治疗情况:是否用过抗菌药物、糖皮质激素和支气管扩张药物治疗,疗效如何。3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。(二)其它相关病史1.有无药物过敏史2.与该病有关的其他病史,有无过敏性鼻炎病史,有无慢性肺部疾病、心
7、脏病病史,有无烟酒嗜好,有无过敏性疾病家族史。6号题:男性,28岁,反复咳嗽、咳痰5年,咯血1天门诊就诊。一、问诊内容(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无受凉、劳累、上呼吸道感染(2)咳嗽:性质、音色、程度,发生的时间和规律,加重或缓解的因素(3)咳痰:痰的性状和量,有无异味,有无季节性,加重或缓解因素(4)咯血:急缓、性质和量(5)伴随症状:有无发热、乏力、盗汗,有无晕厥、呼吸困难,有无心悸,双下肢水肿,有无其他部位出血。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规,支气管镜,胸部X线片、胸部CT。(2)治疗情况:是否用过抗菌药物及止咳、祛痰及止血药物治疗,
8、疗效如何。3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。(二)其它相关病史1.有无药物过敏史2.与该病有关的其他病史,有无幼年呼吸道感染病史(麻疹肺炎、百日咳等),有无肺结核、心脏病、肝病、肾病及血液病病史。工作性质及环境,有无烟酒嗜好。7号题:女性,28岁,反复喘息、咳嗽3年,再发2天门诊就诊。一、问诊内容(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无接触过敏原、受凉、上呼吸道感染、运动、服用药物。(2)喘息:程度、持续时间和发作频率,有无季节性,有无夜间发作,有无喘鸣,加重或缓解因素(3)咳嗽:性质、音色和程度,每日发作的时间和规律,有无咳痰,痰的性状和量。(4)伴随症
9、状:有无发热、咯血、胸痛,有无心悸、双下肢水肿,有无大汗、意识障碍2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规,胸部X线片、胸部CT、支气管舒张试验、心电图、过敏原试验。(2)治疗情况:是否用过抗菌药物、糖皮质激素和支气管扩张药物治疗,疗效如何。3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。(二)其它相关病史1.有无药物过敏史2.与该病有关的其他病史,有无过敏性鼻炎病史,有无慢性肺部疾病、心脏病病史,工作性质及环境,有无烟酒嗜好,月经及婚育史。有无过敏性疾病家族史。8号题:男性,45岁,干咳、胸痛2周,咯血4天门诊就诊。一、问诊内容(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1
10、)发病诱因:有无受凉、劳累、上呼吸道感染(2)咳嗽:性质、音色、程度,发生的时间和规律,加重或缓解的因素(3)咯血:急缓、性状和量(4)胸痛:具体部位、性质、程度,有无放射,加重或缓解的因素(5)伴随症状:有无呼吸困难,有无发热、盗汗、乏力,有无关节痛,有无其他部位出血。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:肿瘤标志物,支气管镜,胸部X线片、胸部CT。(2)治疗情况:是否用过抗菌、祛痰、止血药物治疗,疗效如何。3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。(二)其它相关病史1.有无药物过敏史2.与该病有关的其他病史,有无肺结核、支气管扩张等慢性呼吸系统疾病病史,有无高血压、
11、心脏病、糖尿病及血液病病史。工作性质及环境,有无烟酒嗜好。9号题:女性,23岁,发热,胸痛7天,呼吸困难3天,胸部X线片示“左侧中等量胸腔积液”。一、问诊内容(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无受凉、劳累、上呼吸道感染(2)发热:程度和热型,有无畏寒或寒战(3)胸痛:部位,程度,性质,起病急缓,持续时间,有无放射,加重或缓解的因素(4)呼吸困难:程度,有无夜间呼吸困难,加重或缓解的因素(5)伴随症状:有无咳嗽、咳痰、咯血,有无乏力、盗汗、有无心悸、晕厥、双下肢水肿2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规,胸部X线片、胸部CT、PPD实验、胸腔积液检查。(2
12、)治疗情况:是否行胸腔穿刺抽液,抽液次数及量,是否用过抗菌或抗结核药物治疗,疗效如何。3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。(二)其它相关病史1.有无药物过敏史2.与该病有关的其他病史,有无慢性肺部疾病、心脏病病史,有无肺结核患者接触史,卡介苗接种史,工作性质及环境,有无烟酒嗜好,月经及生育史。10号题:男性,58岁,咳嗽1月余,间断咯血1周门诊就诊。一、问诊内容(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无受凉、劳累、上呼吸道感染(2)咳嗽:性质、音色、程度,发生的时间和规律,加重或缓解的因素(3)咯血:急缓、性状和量(4)伴随症状:有无声音嘶哑、呼吸困难,有无发
13、热、咳痰、盗汗、乏力,有无头晕、头痛、晕厥,有无心悸、双下肢水肿,有无其他部位出血。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:痰病原学检查,支气管镜,胸部X线片、胸部CT。(2)治疗情况:是否用过抗菌、止咳、止血药物治疗,疗效如何。3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。(二)其它相关病史1.有无药物过敏史2.与该病有关的其他病史,有无肺结核、支气管扩张等慢性呼吸系统疾病病史,有无高血压、心脏病、糖尿病、肝病及血液病病史。工作性质及环境,有无烟酒嗜好。11号题:女性,23岁,消瘦伴怕热、多汗及手颤3个月门诊就诊。一、问诊内容(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病
14、诱因:有无劳累、精神紧张、生活不规律,有无服用药物(2)消瘦:体重下降的程度和速度(3)怕热、多汗:程度,多汗的部位及发生时间(4)手颤:手颤时间、程度,加重或缓解的因素(5)伴随症状:有无多食、易饥,心悸,颈部变粗,眼部不适或突眼,有无情绪改变,有无月经量改变2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:甲状腺功能、血糖、甲状腺B超。(2)治疗情况:是否用过抗甲状腺药物治疗,疗效如何。3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。(二)其它相关病史1.有无药物过敏史2.与该病有关的其他病史,有无结核病、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻病史,有无甲状腺功能亢进症家族史,工作性质及环境,有无烟
15、酒嗜好,月经及生育史。12号题:男性,16岁,消瘦伴多食、心悸2个月门诊就诊。一、问诊内容(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无劳累、精神紧张、生活不规律,有无服用药物(2)消瘦:体重下降的程度和速度(3)多食:适量增加的具体情况,有无易饥(4)心悸:发生的时间,脉率快慢,是否规整,加重或缓解因素(5)伴随症状:有无怕热、多汗、手颤,有无颈部变粗,眼部不适或突眼,有无情绪改变,2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:甲状腺功能、血糖、甲状腺B超、心电图。(2)治疗情况:是否用过抗甲状腺药物治疗,疗效如何。3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。(二)其它相关病史1.有无药物过敏史2.与该病有关的其他病史,有无结核病、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻、心脏病等病史,有无甲状腺功能亢进症家族史,工作性质及环境,有无烟酒嗜好。13号题:女性,50岁,因神志不清伴全身出汗