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1、 自体牙移植及其结合正畸治疗的研究进展 李丹 杨志诚【摘 要】现阶段，自体牙移植预后影响因素的研究不断深入，国内外相关研究均取得了显著的成果，特别是近些年正畸治疗的应用下，牙移植的应用范围有所扩大，可降低术后根吸收与骨质粘连发生率，提高预后疗效。【关键词】自体牙移植；预后因素；正畸治疗R365 A 1005-0019（2018）01-0-011 自体牙移植的外科技术1.1 供牙与受植区的选择供牙应当考虑无根尖病变或牙周病，供牙牙冠大小及形态应当与患牙相近。牙龈炎或牙周炎患者应当在移植前接受治疗。受植区与邻近组织应没有急性炎症，邻牙情况良好，牙周组织基本正常。1.2 受植区的准备受植区如果有患牙
2、，应当先拔除再预备牙槽窝。拔除过程中尽可能避免损伤牙槽骨，尤其应当保持牙槽窝周围颊、舌侧骨壁与黏膜的完整性。也可以采用外科方式，在已愈合的牙槽骨上预备人工的牙槽窝。相关研究显示，骨组织对热损伤的敏感度比较高，471min可导致骨组织坏死，601min骨坏死将不可逆。所以在制备牙槽窝的过程中，应当用生理盐水加以冷却，骨钻钻速控制在1500r/min以内，避免损伤骨组织1。1.3 供牙的采取拔除移植牙的过程中，尽可能不损伤牙周膜与根尖，更减少牙周膜的撕裂。传统研究认为，移植牙最难的问题在于拔牙过程中如何避免牙周膜纤维的撕裂，以保证牙根侧牙周膜的完整性，确保牙移植后能够实现生理性愈合。近些年，国内外
3、学者也尝试了多种方式。例如利用种植钉在移植前对上颌切牙加以唇腭向的往复正畸力，降低拔牙过程中牙周膜纤维的撕裂损伤，减少移植后牙根的吸收2。相关研究提出，牙移植的处理应当是解剖，并非是拔除，应避免在术中接触移植牙的牙周膜或者上皮根鞘。Vaques等对150颗前磨牙进行自体移植术后，经过长时间的研究观察发现，自体牙移植术中，对牙周膜完整性的保护是牙周膜愈合的关键3。柏青等人认为，牙根尖发育并未完成的牙自体移植时，不用进行牙髓处理，认为根尖孔已经形成的恒牙移植后牙髓血管的再生几乎是不可能的，血管治疗能够避免感染或坏死的牙髓组织引起的牙根吸收4。1.4 移植牙移植牙如果是牙根没有完全成型的牙胚，植入时
4、不应紧贴牙槽窝底壁，应当留出适当空间，确保牙根能够继续生长发育。同时牙冠也应当高于邻牙面，牙根不应与牙槽骨壁紧贴，根尖部附着的牙乳突不能受压，避免影响根尖继续生长发育。1.5 牙固定坚强固定可能会发生吸收与粘连，故应禁止使用。移植后牙齿功能的动作幅度不宜过大，小幅度运动能够促进牙髓血管的再生。固定应当确保移植牙具有一定动度，便于功能刺激与防止粘连。固定时间应当控制在4周。2 影响自体移植牙预后的因素2.1 患者年龄研究普遍认为，年龄是影响牙移植术后的重要因素。通常年龄越小，牙移植成功率越高，数据显示，40岁以下牙移植成功率为90%。Candeiro等对牙根发育完成的移植牙进行预后因素分析，发现
5、高龄组与年轻组相比，高龄组普遍产生较深的牙周袋，预后相对较差5。与之相似的是，刘青等发现，年龄在20岁以上的患者相比于20岁以下的患者，牙移植成功率相对要低6。说明年轻恒牙通常易于拔除，牙周膜的损伤相对较少，根尖孔处于开放状态，确保血液循环更容易建立。年龄的增长下，牙齿发生生理病理变化的概率会不断增高，比如牙髓鈣化、根尖孔闭塞、组织修复再生能力下降等，以上均与牙移植成功率相关联。但也有临床研究提出，年龄并不影响牙移植预后，主要可能与供体牙的局限性和个体差异性等因素相关。2.2 供体牙类型一般选择健康但无功能的牙作为移植的供体牙，较为理想的供体牙是牙根形态比较光滑的圆锥形单根牙，较长或弯曲的牙拔
6、除过程中可能损伤PDL，影响移植牙的存活率。另外，牙齿的发育情况、牙根数目、缺失牙的相似性等也都影响预后。Kanadjiajia等对发育不同的几种移植牙进行长期随访与观察，发现牙移植最佳时期为牙根发育的三分之二或四分之三时期，这一时期牙根吸收风险较低7。临床研究显示，牙根的形态同样影响移植成功率，对于多根牙，因拔牙、PDL保存、根管治疗等操作难度系数比单根牙相对较大，故移植成功率相对较低。Jaman等进行回顾性研究显示，前磨牙移植成功率为77.8%，其次是磨牙64.3%，切牙为50%8。有报道指出，常见自体牙移植是将阻生的第三磨牙移植到第一磨牙上，其次是用前磨牙代替中切牙，恢复美观与功能。不同
7、来源的供体牙在移植后均取得了相对较好的移植效果，但多生牙等供体牙拔除难度较大，PDL相对较薄。2.3 牙髓状况多项研究指出，牙髓状况对移植牙能否长期存活具有重要影响。如果移植牙牙根没有发育完全，根尖孔没有闭合，牙移植后实现血运重建的可能性就要更高，这是移植牙最理想的预后状况。所以，对这类移植牙，应当进行定期牙髓状态的检测，对于发现牙髓活力丧失或者吸收的，应当及时根管治疗。对于成人患者，移植牙的牙根发育相对完善，牙髓感染的可能性较大，若不及时根管治疗，移植后可能会引起牙根炎性吸收或骨质粘连。不同研究报道提出，根管治疗的时机不同。Vatanpour等提出，供体牙应当在接受完善治疗的情况下，进行术前
8、根管治疗，若在术中进行根管治疗，可能延长牙齿立体时间，可能损伤PDL。但国内也有学者提出，根管治疗应在术后2-3周进行，也即是PDL愈合初期，能够减少术中损伤，便于术后跟踪监测，以采取相应措施9。国内研究提出，相对于氢氧化钙而言，无机三氧化物聚合物能够有效减少牙根吸收，属于理想替代材料。当前也有部分牙髓再生技术的报道，为移植牙的血运重建提供了可能性。2.4 PDL牙移植的成功取决良好的PDL愈合，不仅与供体牙牙根上剩余PDL的数量相关，还与受区牙槽窝形态以及血供相关。故术前选取供体牙的过程中，应当摒弃严重附着丧失或者不利于愈合的异常牙，牙根的形状应当要相对光滑，没有严重弯曲，单根牙最佳。拔牙过
9、程中也应当尽量减少创伤，可以采用微创拔牙法，保护牙体组织与PDL。在探究釉基质蛋白凝胶在自体牙移植中促进亚洲再生作用过程中，结果发现，移植牙表面使用釉基质蛋白凝胶，能够增加PDL愈合，减少跟吸收。移植过程中，各项操作应当尽可能减少对PDL的损伤。牙拔除后，及时采用生理盐水湿润过的纱布进行包裹，避免直接手接触造成牙周组织感染。3 正畸治疗在自体牙移植中的应用3.1 改善间隙牙移植术之前，缺牙部位多因缺牙间隙不足，需通过正畸进行间隙调整，便于为牙齿修复提供充足空间。3.2 促进PDL附着Nagori等在移植前，对犬双侧第一前磨牙施加50g往复正畸力，结果发现，提前施加正畸力能够增加牙根上PDL附着
10、量10。还有学者对鼠上颌第一磨牙移植术前施加1.5cN正畸力后发现，PDL宽度增加，拔牙难度减小，移植后跟吸收减少。国内学者对需要拔牙矫正的患者进行了类似的研究，施加正畸力后拔除，发现加力侧牙根PDL附着量增加，术后牙周愈合效果良好。3.3 恢复咬合关系牙移植后，为了避免咬合创伤，移植牙通常低于咬合位置，术后正畸治疗恢复正常咬合关系。传统观念认为移植术后3月内时牙髓牙周愈合的主要时期，通常建议术后4-9个月在进行正畸治疗。有学者提出不同观点，认为术后1-2个月即可进行移植牙正畸治疗，能够有效提高预后疗效。有学者也提出术后2个月可以正畸移动，尤其是拔牙过程中损伤PDL引发粘连的病例。相关研究显示
11、，对移植牙术后平均1.8个月时进行正畸治疗，通过随访观察，发现移植牙均存活，疗效良好，正畸加载时机与持续时间对移植牙的影响中，术后4周开始加力，加载2周，最有益于PDL愈合。参考文献：谭安霞.自体牙再植术在正畸治疗中的临床应用J.医药卫生：文摘版，2016（3）：00146-00146.劉鹏，周延民.自体牙骨移植材料的研究进展与临床应用J.中国老年学，2017，37（11）.Gual-Vaques P，Polis-Yanes C，Estrugo-Devesa A，et al.Autogenous teeth used for bone grafting： A systematic review
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