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1、医疗保障局202X年工作方案6篇 XX县医保局始终把谋群众健康之福作为践行初心使命的具体行动。今年以来，坚持以人民为中心，按照上级医保部门的部署要求，围绕公平精准、便民利民，抓改革、惠民生、强根底，着力提升医疗保障水平，进一步增强群众获得感和满意度。 一、XX年 （一）聚焦民生福祉，完善医保惠民政策。 （二）聚焦托底保障，落实医保精准扶贫。 当前是“两个一百年”全面建成小康社会的关键节点，按照习总书记“两不愁三保障”的要求，积极落实医保扶贫政策。截至目前，共发放医疗救助2422万元，涉及15535人次，救助政策100%落实，有效减轻了困难群体就医负担。具体做好以下工作：（1）完善医疗救助政策。
2、出台XX县城乡困难群众医疗救助实施细那么，特困供养人员的救助范围由住院费用调整为年度根本医疗费用；因病致贫人员救助起助金额由3万调整为3.6万，救助比例由分段比例20%、40%、50%调整为统一比例50%，医保扶贫力度进一步加大。（2）实施全额补助保费。通过与民政等部门对接，我县最低生活保障边缘家庭成员6155人、最低生活保障家庭成员16842人、特困供养人员676人，上述合计23673人已实现100%参保。（3）落实困难群体100%救助。入村入户进行医疗救助政策宣传，对照 一一核准救助对象，建立常态和动态管理机制，实现医疗救助100%。同时，针对救助对象的异常情况及时开展联合审查，加大处置力
3、度，维护困难群体利益。（4）上线医疗救助一站式结算功能。推行“先诊疗，后付费”模式，将救助资金发放环节前置，上线医疗救助一站式结算系统，推进医保延伸医院办，实现城乡居民医疗保险、大病保险、医疗救助三位一体“一站式”结算，群众等待时间由20个工作日变为0分钟，惠及我县2万多特困、低保、低边人员。 （三）聚焦基金平安，维护好百姓救命钱。 今年以来，我局综合运用大数据分析、重点审核、日常巡查、调查核实投诉举报线索等手段，加强对欺诈骗保的查处力度，有效维护基金平安。具体做好以下工作：（1）加强组织领导。将基金监管工作作为全局性的重要工作来抓，成立局基金监管领导小组，抽调各科室具备药师、财务、信息、医学
4、、法律等专业背景人员为成员，有效保障了各项工作的推进。（2）完善工作机制。探索医保医师行业自律机制，设立医保医师钉钉工作群，开展政策宣传和违法违规行为通报；加强与公安部门联动，及时将重大案件线索移交公安部门；按照市局要求落实医保基金要情报告制度。（3）强化查处力度。巡查定点医疗机构32家、定点药店17家，对我县定点医药机构实行全覆盖检查，查处5起违规行为。XX年以来共对有违规行为的12家作出限期整改处理，对违规操作的3名医生进行扣分处理，追回医保基金36.2万元；受理群众投诉举报案件1起，追回医保基金0.51万余元，有效维护了医保基金平安。（4）加大宣传力度。以打击欺诈骗保宣传月活动为载体，并
5、结合日常执法检查，广泛宣传有关政策，发放各类宣传手册13000余份，海报300余张，所有定点医院滚动播放宣传警示片，组织两定机构负责人开展警示教育4次，为2000余人次提供政策咨询效劳。 （四）聚焦效能提升，推行领跑者效劳标准。 （1）深入落实“去窗二十条”，打造“便民”医保。落实省局“领跑者”办事标准，医保经办标准化水平进一步提升；梳理“最多跑一次”医保效劳事项共11大类34小项，医保经办事项100%实现“最多跑一次”，100%实现“网上办”、“掌上办”；实现与人社、民政、医院等部门数据互通；取消纸质医保证历本，根本实现医保证历电子化；全县2家医院纳入跨省异地就医定点范围，3家医院申报跨省异
6、地就医定点，实现长三角地区跨省就医门诊刷卡结算；无第三方责任的外伤患者实现医疗费直接刷卡结算；推进医保经办30分钟效劳圈建设，以腾蛟、凤卧为试点推进医保延伸乡镇办，下放13项高频医保经办业务，与农商银行共建50个“医保+银行”效劳网点，覆盖主要乡镇及社区，实现9个医保事项延伸。（2）深化医保窗口效能建设，打造“暖心”医保。取消10余项证明材料，实行办事材料容缺受理，加强窗口人员力量配备，持续开展业务培训，梳理岗位职责，优化办事流程，建立周一晨会、延时效劳、定期回访、集体备忘、一次性告知等制度，窗口效能得到显著提升，据统计，今年以来办事材料精简40%，人均排队时间缩短50%，人均办事时间缩短50
7、%，办事承诺时限压缩20%，全面提升了群众办事体验。 （五）聚焦基金效率，控制医疗费用不合理增长。 （1）推动支付方式改革。实施医保费用总额付费管理。出台XX县根本医疗保险费用总额付费管理方法（试行），明确了预算方法、结算方式、监督与效劳内容，其中：医疗保险费用包含了由医保基金、个人账户基金、大病医疗救助基金、公务员医疗补助基金、大病保险基金等支付的所有费用；综合考虑医疗费用增长情况和基金的可持续性，XX年度职工医保费用同比增长率确定为10%、城乡居民医保费用同比增长率确定为8%，目前已与三家医共体签订了总额预算管理协议。启动门诊签约按人头付费试点工作，选择萧江医院为试点单位，条件成熟后将全面
8、实施；推进住院按DRGS付费改革，完成各医疗机构病案首页数据和医保结算数据上传。（2）调整公立医院医疗效劳工程价格。我县方案价风格整方案整体参照市里方案进行，目前3家主要县级医院已提交各自方案及调整后费用收支变化情况。（3）标准药品和医用耗材采购。分析比拟我县各医疗机构采购入库数和医疗费用发生数，出存在异常数据的医疗机构，开展药品和耗材采购现场检查工作，针对发现问题落实整改，确保我县药品和耗材采购标准进行。据统计，今年1-11月，我县医保基金支出10.01亿元，同比增长7.53%，增长幅度下降18.96%，医保支付改革工作初见成效。 二、亮点做法 作为新组建的部门，我局立足新起点，探索新思路，
9、展现新作为，多个业务领域呈现创新驱动开展之势。（1）在业务经办方面，从群众医保报销的难点、堵点出发，依托医保经办机构、医疗机构数据互联互通，率全省之先推行医保报销“零材料”模式，解决了零星报销材料多、审核繁、时间长的问题，去年10月份以来办理1000余笔，极大方便了群众办事，浙江日报头版曾给予报道；联合有关部门深化“一件事”改革，尤其是“退休一件事”，办理时间从平均20天左右缩短至1小时，申请材料大幅精简，被省委改革办领跑者专刊刊登。（2）在基金监管方面，借助县、乡、村三级综治指挥平台和监控联网等先进技术，推行基金监管“天眼”工程，实现定点药店全覆盖，今年以来获取 违规线索21条，提升了基金监
10、管能力，降低了执法本钱，被市医保局作为典型案例上报国家医保局。（3）在基层效劳平台延伸方面，结合主题教育和省一大会址等有利资源，以凤卧镇为试点，推行“传承红色基因医保效劳进革命老区”活动。开通红色代办通道，通过社区受理、 预约上门效劳等形式，组织党员干部上门办理医疗费用报销、医疗救助取件等效劳；并方案在人民医院设立就医红色通道，为老红军、老党员等群体提供接待、建档、分诊和导医效劳。（4）在窗口效劳方面，在全县首推无复印办事大厅，通过高拍仪等技术手段，将群众办事材料制成电子档案存档，免去了来回复印的繁琐，提升了窗口办事效率。（5）在医保宣传方面，举办“医保开放日”活动，邀请人大代表、政协委员、两
11、定机构代表参观办公场所，观摩业务流程，全方位了解医保人的一天，增强了公众对医保工作的理解和支持，树立了医保部门的良好形象。 三、202X年工作思路 202X年，我局将认真贯彻落实省、市医保工作任务，聚焦惠民利民便民，积极整合资源、优化效劳，进一步推动医疗保障工作高质量开展。 （一）办好医保民生实事。做好202X年城乡居民参保筹资工作，进一步提升户籍人口根本医保参保率；进一步提升全民医保水平；积极落实医疗效劳价风格整工作；织密编牢医疗救助兜底网，按照“认定一户、参保一户”的要求，确保困难群体参保率到达100%。突出医疗救助托底作用，动态掌握困难群众医疗信息，优化医疗救助资金运作，确保医疗救助政策
12、落实率100%。 （二）推进医保支付方式改革。开展医共体医保总额预算管理，同时积极推进多种形式相结合的医保支付方式改革。建立和推广适用于医共体模式的疾病诊断相关分组（DRGs）系统，对住院医疗效劳，按DRGs结合点数法付费。对门诊医疗效劳，结合家庭医生签约按人头付费。探索符合中医药效劳特点的支付方式。 （三）强化基金监管力度。深入落实省局医保基金监管三年行动方案，加强日常检查，开展打击欺诈骗保专项行动，对违法违规行为形成强大震慑力。完善监管机制，建立异常信息分类预警机制，筛选各类线索并开展重点稽核，加大对两定机构和医保医师违规行为的处分力度。加强部门联动，建立重大案件公安移送机制，加强与卫健、
13、审计等部门合作，共同打击欺诈骗保。建立医保行业自律组织，积极组建医保医师协会、药店协会等组织，引导行业标准和自律建设，加强自我管理、自我约束。加强法律法规宣传，曝光典型案例，引导两定机构及参保人自觉抵抗欺诈骗保行为。深化基金监管“天眼”工程，实现两定机构全覆盖，推动“天眼”监控系统与就诊系统融合，实现就诊人员身份自动识别。 （四）提升医保效劳水平。进一步深化“跑改”工作，加强信息系统建设和部门间数据互联互通，做好掌上办、网上办、异地零星报销零跑腿、异地刷卡结算等工作，深化“一件事”改革和医保移动支付工作。以迁入审批中心新址为契机，进一步优化办事流程、简化办事手续、整合效劳环节，打造医保星级效劳
14、窗口，做到“三声、四到”即：来有迎声、问有答声、走有送声，眼到、口到、手到、心到。加快医保报销审核速度，做好异地就医刷卡结算宣传工作，进一步提高刷卡率，减少手工报销数量；对手工报销件实行审核进度全跟踪，各环节严格按照规定时间完成，完成情况纳入绩效考核范围。完善效劳体系建设，争取设立医保基层效劳站所，使基层医保工作有抓手、有载体，深化医保经办向乡镇、医院、银行延伸工作。 一、医保待遇保障工作 （一）做好参保扩面工作。配合税务部门做好医疗（生育）保险征管职责划转工作。以外出务工人员、新生儿、中小学生及持居住证人员为扩面重点，分解工作任务，压实工作责任，确保完成202X年度参保目标任务。 （二）不断
15、深化医保支付方式改革。一是完善医保付费总额控制制度。二是推行特殊疾病住院费用按床日结算。三是完善高质量单病种付费工作机制。四是支持县域紧密型医共体建设，继续探索符合分级诊疗资源下沉的支付方式（协议管理）。 （三）推进城镇职工根本医疗保险市级统筹。严格落实徐州市级统筹政策，坚持全市统一的医疗保险经办流程。认真执行风险调剂金制度。 （四）持续抓好异地就医工作。一是精简备案手续，优化备案流程。二是标准就医秩序，落实分级诊疗的要求。探索在基层设立医保工作效劳站，将局部医保经办业务下沉至基层医院。 （五）严格实行定点医药机构准入、退出机制。每半年组织一次医药机构纳入医疗保险协议管理工作。开展评选“医保诚
16、信效劳定点医药机构”活动，对严重违反医保协议、欺诈骗取医保基金等行为取消定点资格。 二、医保基金监管工作 （一）加强信息建设，提升监控水平。充分利用医保智能挖掘信息系统，时时监控统筹区内定点医疗机构的诊疗行为、定点药店的交易过程。同时设置分级警戒线，根据违反协议情况设定不同的监管措施。 （二）打造医保诚信，强化诚信管理。探索实施医疗保障诚信制度，针对医药机构、单位、医师、群众等实施诚信管理，设立“黑 ”，推进守信联合鼓励与失信联合惩戒机制高效运行。 （三）加强队伍建设，提升稽核水平。狠抓医保稽核队伍建设，成立由医学、财务、计算机专业人员组成的医保稽核小组，增强稽核队伍的专业性、针对性；加大稽核人员业务素质能力培训力度，确保稽核工作顺利开展。 （四）推动部门联动，维护基金平安。联合卫健委通过“医德医技”评选活动选拔出一批适合异地业务检查的医生，探索建立异地结对（省内随机结对）检查制度，重点查办大处方、过度医疗等专业技术较强的套取医保基金现象。 三、
