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1、 注射用头孢米诺钠在治疗胆道感染中的运用 刘云明【摘要】 目的 评价头孢米诺钠(立健诺)治疗产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)细菌感染的疗效及不良反应。方法 选择2007年4月至2008年4月本院肝胆外科患者52例，采用PPST测定致病菌为产ESBLs菌，均给予头孢米诺钠静脉滴注，2次/d，1g/次，疗程1014 d，最长20 d。结果 头孢米诺钠治疗产ESBLs细菌感染的有效率为96%，不良反应少。结论 头孢米诺钠是目前治疗产ESBLs细菌感染较理想的药物。【关键词】胆道感染；抗生素耐药；ESBLs；头孢米诺钠(立健诺)细菌引起的胆囊炎、胆管炎常合并存在，因此常统称为胆道感染(Biliary
2、tract infection，BTIs)。无论原发性还是继发性胆道感染都需要用抗生素治疗，抗生素的选择对胆道感染的疗效及预后影响极大，同时也不同程度的产生耐药性。胆道的感染途径多为经门脉血液及十二指肠液反流的逆行感染，故胆道感染以革兰阴性的肠道细菌引起的居多，特别是肠杆菌科。需氧菌有大肠埃希菌、克雷白杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等，培养检出率为66.3%，而球菌检出率仅为6.2%;厌氧菌检出率为27.5%，球、杆菌相近1。正常胆汁无菌，胆道感染的细菌多源于肠道 。主要病原菌为大肠埃希菌(33.8%)，居革兰阴性杆菌的首位，其次为肺炎克雷伯菌(16.2%)、粪肠球菌(13.2%)，此检出结果与文献
3、报道的胆汁检出的细菌相似。这些细菌与肠道正常菌群基本吻合，进一步证明胆道感染和肠道细菌的密切关系。在检测的大多数标本为一种细菌，少数有2种细菌混合感染，1例检出白色念珠菌，提示抗生素广泛持久地应用，可导致机体免疫功能下降和菌群失调。第三代头孢菌素出现于上世纪80年代，由于这类抗生素不会被肠杆菌科产生的-内酰胺酶水解，拓宽了采用头孢菌素治疗病原菌的范围。但随之细菌产超广谱-内酰胺酶(简称ESBLs)检出率逐年升高。ESBLs主要由肠杆菌科的克雷伯菌属和大肠埃希菌属细菌产生，不仅对超广谱的头孢菌素有抗药性，而且许多ESBLs基因质粒上还带有抗氨基糖苷类、氯霉素、磺胺和四环素等基因。自1983年首次
4、在德国发现ESBLs以来，其数量及种类已在世界各地迅速增长。-内酰胺类抗生素在临床上的大量应用，致使大量革兰阴性细菌产生ESBLs。有文献报道产ESBLs细菌的感染发生率，2001年大肠埃希菌中产酶率21%，肺炎克雷伯菌产酶率11%。到2004年大肠埃希菌中产酶率40%，肺炎克雷伯菌中产酶率24%，发生率在逐年增高2。目前，医院感染正日益增多，尤其多见于长期住院、住ICU病房，以及应用广谱抗生素的患者，所感染的细菌多见于大肠埃希菌，占70%，其次为肺炎克雷伯菌，约占30%。采用头孢菌素治疗不产生ESBLs的肺炎克雷伯菌所致严重感染时，治疗失败率约为20%。而治疗产生ESBLs的肺炎克雷伯菌所致
5、感染时，治疗失败率大于50%。90%的ESBLs阳性菌感染者在分离细菌之前，均使用过第三代头孢菌素，尤其是头孢噻肟和头孢他啶，说明三代头孢菌素的使用是细菌产生ESBLs的重要因素，治疗重症感染的失败率很高。最近出台的注射用头孢米诺钠(立健诺)，是针对产ESBLs菌引起的感染的耐酶广谱抗生素。头孢米诺钠为头霉素衍生物，由半合成法制取，其作用性质与第三代头孢菌素相近。其作用机制是：头孢米诺为头霉素类抗生素，其对-内酰胺酶高度稳定。本品与-内酰胺抗生素作用点青霉素结合蛋白有很强的亲和性，能抑制细胞壁的生物合成，并能结合于肽多糖，抑制肽多糖与脂蛋白结合而促进溶菌。此外，本品还能与革兰阴性菌特有的外膜脂
6、蛋白的二氨基庚二酸结合，在短时间内显示其很强的双重杀菌作用。其抗菌谱广：头孢米诺对大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、流感杆菌、拟杆菌及链球菌具较强抗菌活性。本品对肠球菌无抗菌活性。其药物动力学表明：肾功能正常成人静脉推注本品0.5 g和1 g后，血药浓度分别为50 g/ml和100 g/ml。药物吸收后在体内分布广泛，以胆汁、腹水、子宫内膜中浓度较高，痰中浓度较低。给药后未见活性代谢产物，主要经肾以原形随尿液排出，半衰期约为2.5 h。肾功能障碍者半衰期延长。基于立健诺的药理特点，本院肝胆外科近1年以来，使用注射用头孢米诺钠(立健诺)进行胆道感染的术前术后抗感染，取得良好效果。现将2007年4月
7、至2008年4月，本院肝胆外科应用该药治疗胆道产ESBLs细菌感染病例52例，临床总有效率达96%，现将情况报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组52例均为住院患者，男30例，女22例，年龄3675岁，平均56.6岁;感染情况:反复胆石症并感染52例，除感染外，本组患者伴随其他基础疾病，其中，肺源性心脏病12例，2型糖尿病11例，高血压10例，前列腺增生症3例。1.2 菌株分离与鉴定方法 将脓液或痰标本分别接种于血平板(伊红美蓝平板)，37培养箱培养1824 h，选择革兰阴性杆菌做鉴定。菌株鉴定:采用法国生物-梅里埃公司细菌鉴定仪。1.3 产ESBLs测定 采用DDST法3-4。1.4
8、 药品 注射用头孢米诺钠(商品名:立健诺，南昌立健药业有限公司，国药准字)。1.5 治疗方法 52例患者入院前均未使用过头孢米诺钠，入院后予胆汁培养及药敏试验，经菌株分离及DDST法测定致病菌为产ESBLs菌。52例均使用头孢米诺钠1 g，静脉滴注，2次/d;疗程1014 d，最长3例20 d。用药期间均未合用其他抗生素。有45例患者应用头孢米诺钠治疗前曾用过多种其他抗菌药物，包括青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、头孢拉定、头孢曲松、头孢克洛、庆大霉素、环丙沙星、氧氟沙星、阿米卡星等，用药时间37 d。1.6 观察指标 每天观察用药前后患者的临床症状、体征变化，治疗前后行血、尿、大便常规检查、肝肾
9、功能、电解质测定及胆汁细菌学检查，以观察疗效及不良反应。1.7 疗效判断标准 根据卫生部1993年抗菌药物临床研究指导原则，按痊愈、显效、进步、无效4级评定。痊愈:症状、体征、实验室检查及病原学检查4项均恢复正常;显效:病情明显好转，但上述4项中有1项未完全恢复正常;进步:用药后病情有好转，但不够明显;无效:用药72 h后，病情无好转或加重。将痊愈、显效和进步3项列入总有效率统计。2 结果2.1 临床疗效 头孢米诺钠治疗本组产ESBLs细菌感染患者总有效率为96%(见表1)，其中2例无效，均为2例肺炎并2型糖尿病使用头孢米诺钠57天后出现白色念珠菌感染而加用抗真菌药物。2.2 细菌学检查结果
10、本组52例胆汁细菌学检查结果:大肠埃希菌22株，肺炎克雷伯杆菌18株;阴沟杆菌10株，普通变形杆菌2株。2.3 不良反应 食欲减退、轻度恶心者3例，肠道菌群失调者2例，未见尿常规、血尿素氮、血肌酐浓度、转氨酶异常病例。3 讨论由于抗生素在临床上的普遍应用，尤其是第三代头孢菌素的应用，细菌耐药性日益严重，细菌在药物的选择压力下，能筛选出发生突变的ESBLs的菌株，这些菌株能灭活头孢他啶(CAZ)等多种超广谱-内酰胺类抗菌药物，仅对头霉素、碳青霉烯类和酶抑制剂复合药物敏感5。ESBLs是一类能够水解青霉素类、头孢菌素类及单环类抗生素的-内酰胺酶，其活性能被某些-内酰胺酶抑制剂抑制;因其底物谱广，传
11、播速度快而引起广泛关注。头孢米诺钠是一种新型的头孢菌素类抗生素，其作用机制为阻碍细菌细胞壁的合成，形成多数球状突起而促进溶菌，在短时间内发挥很强杀菌作用。头孢米诺钠对革兰阳性菌及革兰阴性菌均显示出了广泛的抗菌活性，尤其对革兰阴性菌的作用较其他同类药物为强，且对各种细菌产生的-内酰胺酶非常稳定6，特别对拟脆弱杆菌产生的-内酰胺酶、头孢米诺钠具有优于其他药物的稳定性。细菌对其耐药性较少。本研究中的均为中、重度胆道感染患者，部分患者伴有较严重的原发病，如糖尿病，肺心病。经细菌培养与测定致病菌株中均有产ESBLs菌株，采用头孢米诺钠治疗总有效率为96%，获得了较好的临床疗效。治疗无效的2例均因并发真菌
12、感染而合用酮康唑，因此将其归入治疗无效的病例中。该药不良反应少，本组有3例出现轻度恶心、食欲减退，2例出现肠道菌群失调，大便培养提示白色念珠菌感染，加用抗真菌药物治疗后痊愈，大便培养转阴。用药后尿常规、肝肾功能均无异常改变。笔者认为头孢米诺钠是目前治疗产ESBLs细菌感染较理想的药物，值得临床选用。参考文献1 蒋志豪.胆道感染的药物治疗.国外医药合成药生化药制剂分册，2000，21:1.2 赵旺胜，许乃顺，葛高霞，等.南京地区产超广谱-内酰胺酶株的调查及药敏分析.临床检验杂志，2000，18(4):233-234.3 孙长贵，陈汉美.评价三种方法检测ESBLs及临床应用.中华医学检验杂志，19
13、99，22:228.4 Thomson KS，Sanders CC.Detection of extended-spectrum betalacta-mases in members of the family enterobactensional companson of the double-disk and three-dimensional test.Antimicrob Agents Chemoth-er，1992，36:1877-1882.5 MedeirosAA.Evolution and dissmination of-lactamases accelerated by generations of-lactam antibiotics.Clin Infect Dis，1997，24(sup-pl):19-S45.6 陈新谦，金有豫.新编药物学.人民卫生出版社，1998：6.中国实用医药2009年9期中国实用医药的其它文章例新生儿病理性黄疸病因分析多元化教学模式在医用有机化学教学中的应用糖尿病例临床分析手术室新护士的带教体会两种药物灌注预防浅表性膀胱癌术后复发的疗效对比术前访视在手术室护理中的应用 -全文完-
