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1、 中国人群骨质疏松症防治手册 （2 0 1 3 版）中国老年学学会骨质疏松委员会 一、骨质疏松症基础知识1. 定义2. 分类3. 分型4. 临床表现5. 峰值骨量二、骨质疏松症的诊断1. 诊断标准2. 常用方法和仪器3. 实验室检查4. 诊断程序及诊断中应考虑的问题5. 骨密度报告单及解读定义-骨质疏松原发性骨质疏松症是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的, 致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。（ “第四届国际骨质疏松研讨会”1993香港） 2001年美国国立卫生研究院（NIH）提出骨质疏松是以骨强度降低导致骨折风险增加的一种骨骼疾病。骨密度和骨质量共同决定了骨强度的高低。分
2、类-骨质疏松症分为三类一类为原发性骨质疏松症, 是一种随着年龄的增长必然发生的生理性退行性病变, 约占所有骨质疏松症的90 % 以上;第二类为继发性骨质疏松症, 它是由其它疾病或药物等一些因素所诱发的骨质疏松症；第三类为特发性骨质疏松症, 多见于8-14 岁的青少年或成人, 多半有家族遗传病史, 女性多于男性。妊娠妇女及哺乳期女性所发生的骨质疏松也可列入特发性骨质疏松，以便引起人们的重视。分类-原发性骨质疏松症分型n原发性骨质疏松症又可分为两个型I 型为高转换型骨质疏松症, 为绝经后骨质疏松症。II型为低转换型, 包括老年性骨质疏松症。一般认为发生在65 岁以上女性和70 岁以上男性的老年人(
3、国外把70 岁以上老年妇女骨质疏松) 列为II型骨质疏松症。有些继发原因, 如失重、制动、久病卧床、长期使用激素等都可造成I型高转换型骨质疏松症。两型的特点各有不同。n疼痛：腰背疼痛或周身骨骼疼痛n脊柱变形：身长缩短，驼背n骨折：脆性骨折及呼吸受限等发生脆性骨折（指低能量或非暴力骨折），常见部位为胸、腰椎，髋部，尺、桡骨远端和肱骨近端。n呼吸受限OP-主要临床表现和体征n 周身骨骼疼痛 其原因主要是由于骨转换高, 骨吸收增加。在骨吸收过程中, 骨小梁的破坏、消失, 骨膜下皮质骨的破坏等均会引起全身性骨痛, 以腰背痛最为多见。另一个引起疼痛的重要原因是骨折, 即在受外力压迫或非外力性压迫脊椎压缩
4、性骨折, 扁平椎、楔椎和鱼椎样变形而引起的腰背痛。 因为疼痛, 患者常常卧床,运动减少, 常常导致随后出现的周身乏力感。OP-主要临床表现和体征n 身长缩短、驼背 在无声无息中身高缩短, 或者驼背是继腰背痛后出现的重要临床体征之一, 有时身高缩短5-2 0 厘米不等。OP-主要临床表现和体征因此骨质疏松症常被称为“ 静悄悄的疾病” 。n 脆性骨折骨质疏松患者的骨骼脆弱、骨强度降低, 骨折阈值明显下降, 因此, 受轻微的外力作用就容易发生骨折。骨折是骨质疏松症最重的后果, 严重影响患者生活质量, 甚至缩短寿命。好发部位为胸腰段椎体、股骨近端、桡骨远端、肱骨近端、踝关节等。各种骨折的发生, 分别与
5、年龄、女性绝经时间长短及骨质疏松的程度有一定关系。有些脆性骨折X 线检查可见,有些脆性骨折产生微骨折,X 线检查难以发现, 核磁共振检查有助于显示微骨折和鉴别诊断。 OP-主要临床表现和体征n 呼吸障碍 严重骨质疏松症所致胸、腰椎压缩性骨折, 常常导致脊柱后凸、胸廓畸形, 胸腔容量明显下降, 有时可引起多个脏器的功能变化, 其中呼吸系统的表现尤为突出。 脆性骨折引起的疼痛, 常常导致胸廓运动能力下降, 也造成呼吸功能下降。虽然临床病人出现胸闷、气短、呼吸困难及紫绀等症状较为少见, 通过肺功能测定可发现呼吸功能受限程度。 OP-主要临床表现和体征n 峰值骨量在女性28 岁、男性32岁以前, 骨量
6、处于增长年龄段, 在随后7-8 年为峰值年龄段。峰值骨密度主要取决于遗传因素, 但也受后天营养、运动、光照、生活方式等其他因素的影响。 如体育锻炼多、饮食营养丰富, 骨量可能增加; 某些疾病(例如, 糖尿病、肝肾功能不全、甲状腺机能亢进)、不良生活嗜好(例如, 过量酗酒、吸烟) 对骨量有负面影响。在骨骼成熟期达到的峰值时, 骨密度水平低, 对其后一生的骨量有决定性影响, 容易患上骨质疏松症。青春期是骨量快速增长的时期, 到达3 0 岁左右达到峰值骨量, 绝经后 女性骨量快速下降。因此, 在快速增长时期和绝经前后应该适当干预骨量变化。 OP-主要临床表现和体征 女性绝经后第一个10 年骨丢失最严
7、重, 尤其在绝经后头3-5 年中骨量丢失更快。除了雌激素水平下降的影响以外, 某些营养和生活嗜好因素(例如, 饮食中的钙缺乏或吸烟) 或患有其它病症也能加速骨丢失。有报道说在绝经期早期, 骨质每年流失2.1% 至2.5 %。 另外,不同国家、不同地域、不同种族、不同测量部位和不同性别, 在峰值骨量上, 表现并不一样,骨质疏松症的诊断 目前诊断骨质疏松症的主要依据:测量骨密度数值下降及/或低能量外伤后出现的骨折(脆性骨折)。骨质疏松症的实验室检查作为对其诊断和鉴别诊断的有益补充。因为临床上没有直接测量骨强度的设备和方法,目前并未以骨强度数值直接作为诊断标准。脆性骨折即为:受轻微的外力而发生骨折。
8、好发部位为胸腰段椎体、股骨近端、桡骨远端、踝关节等;有些脆性骨折X线检查可见,有些脆性骨折产生微骨折,X线检查未表现,但核磁共振检查往往可见骨挫伤表现,还对鉴别诊断有帮助。骨质疏松症的诊断 n骨密度测定是直接对骨的量化指标,常用于诊断骨质疏松症、预测骨折风险和评定治疗效果。n由于不同国家、不同地域、不同种族、不同测量部位和不同性别,在峰值骨量上,表现并不一样,使用的骨密度测量仪器也不一样,因此,得到骨密度的数值往往有些差异,临床诊断有时会出现偏差。n为统一诊断标准,世界卫生组织(WHO)在1998年和2004年发布诊断骨质疏松症的诊断标准:绝经后女性和50岁以上男性使用双能X线设备(DXA)测
9、得的腰椎L1-4,股骨颈和全髋骨密度,参照白种人年轻女性峰值骨量减少2.5标准差(-2.5SD),作为诊断标准。骨质疏松症的诊断 n因为黄种人峰值骨量低于白种人,有文献报道,日本推荐使用骨量丢失百分率作为诊断标准,因此,国内也推荐使用低于峰值骨量2标准差(-2SD),或者骨量下降25%作为诊断标准。nKanisJA指出诊断骨质疏松症、预防骨折风险及患者评估方式的测量方法一般是使用双能X线设备测量髋部或脊柱。nNOF（美国国家骨质疏松基金会）也指出,通常使用标准差(SD)来表述患者评分之间的不同,通常1SD等于10-15%的BMD值(g/cm2) OP-诊断常用方法和仪器 nX 线照像法 骨质疏
10、松患者由于骨量减少、骨密度下降、X 线片的透光密度增加, 骨小梁减少、稀疏或消失。一般骨丢失超过30 %以上X 线片才能被发现。OP-诊断常用方法和仪器 n光子吸收法 常用的单光子骨密度仪(SPA )、双光子骨密度仪(DPA )由于放射源发射的射线强度低、扫描时间长、图像不清晰, 故至上世纪80 年代末己基本为DXA 和pDXA 所取代。OP-诊断常用方法和仪器 nX 线吸收法 在X线吸收法中, 常用的有单能X线骨密度仪(S XA )、双能X线骨密度仪中枢型(D XA )、双能X线骨密度仪周围型(pDXA)、定量CT(QCT)和周围骨定量CT(pQCT)、放射吸收法(RA)。由于DXA 和pD
11、XA精确度高、准确度好, 速度快, 所以应用广。推荐使用双能X线骨密度仪测量髋部和腰椎。日前研究表明DXA测量的BMD受椎体退变和骨质增生的影响, 会造成一定比例的患者己经发生椎体骨折, 但DXA BMD没有达到骨质疏松诊断标准的漏诊。 OP-诊断常用方法和仪器 n定量CT(QCT)采用临床CT机加QCT 体模和分析软件进行测量, 其测量所得的是体积骨密度, 不受人体骨骼大小和体重的影响, 比DXA测量的BMD更准确。QCT能避免DXA因受椎体退变骨质增生影响造成的漏诊。 由于QCT 的这些特点, 现在在国内已经开始临床应用。n磁共振检查不能直接测量骨密度, 主要用于骨折的显示和鉴别诊断。 O
12、P-诊断常用方法和仪器 n周围型双能X线骨密度仪(pDXA)是以测量前臂为主的双能X线骨密度仪, 由于前臂骨折比较常见, 以及为避免脊柱和髋部的一些影响因素而选用pDXA 进行测量。并且前臂骨周围软组织相对少的多, 因此, 测量结果的准确性和精确性比较好。n骨形态计量学方法由于此项分析技术属于创伤性检测, 故一般很少用于病人的诊断, 但在动物实验和药物疗效观察中经常采用。 OP-诊断常用方法和仪器 n超声诊断法 超声诊断是应用超声波在不同密度和结构的介质中传播速度(SOS) 及其波幅的衰减(BUA )的差异, 测定结果可代表骨量和强度的参数, 从而显示骨量变化。多用于体检筛查和儿童、孕妇的骨量
13、检查。目前临床中主要使用跟骨和周围骨超声测量仪。超声测量一般不能用于诊断骨质疏松。 OP-诊断常用方法和仪器 n生化鉴别诊断法 骨形成主要标志物: 碱性磷酸酶、骨碱性磷酸酶、骨钙素、I型原胶原氨基端(N 一端)延长肽等; 骨吸收主要标志物: 抗酒石酸酸性磷酸酶、I 型原胶原交联羧基端(C -端) 肽、胶原吡啶交联(吡啶啉)、羟脯氨酸等。用上述生化标志物看骨吸收和骨形成的态势。 OP-骨转换标志物测定OP-诊断常用方法和仪器 n生理年龄预诊法 女性骨量减少诊断的年龄域一般在52-66岁,骨质疏松诊断的年龄域一般为62-76岁,严重骨质疏松诊断的年龄域多在72-86岁,变化幅度士7岁,男性参照此表
14、也可理解。OP-诊断程序 根据病人的性别、年龄、形体、病史及临床症状,用生理年龄预诊法作初步诊断。 作骨密度检查,在中小医院可应用x线、pDXA和RA骨密度仪,有条件的大医院应用中枢型双能X线床式骨密度仪;根据测量结果和上述诊断标准综合判断是否患有骨质疏松症及其严重的程度。 配合生化检查、X线片等手段作鉴别诊断,判定是原发性还是继发性骨质疏松症,是绝经后骨质疏松症还是老年性骨质疏松症。 OP-诊断中应考虑的问题 原发性骨质疏松症以骨量减少为主要特征,所以,脆性骨折和骨密度测定应成为最直接、最明确以及最终的判定手段。其他的如病史调查、生化检验等只能作为辅助的以及鉴别诊断的手段。继发性骨质疏松症是
15、由其它疾病或药物等一些因素所诱发的骨质疏松症。首先要查明引起的疾病,针对原发疾病治疗,同时协同治疗骨质疏松症。特发性骨质疏松症,对于8-14岁的青少年、妊娠妇女及哺乳期女性所发生的骨质疏松,应该给予相关预防措施和治疗。OP-诊断中应考虑的问题 由于骨质疏松引起的骨折多为腰椎骨的压缩性骨折、股骨颈骨折及桡骨远端骨折,所以测量部位以上述三个部位为宜。三个部位的结果综合分析做出诊断。不同部位诊断骨质疏松有差别。国内已有很多文献支持中国男性骨质疏松诊断标准推荐使用骨密度丢失百分率25%或2SD;中国女性骨质疏松诊断标准推荐使用骨密度丢失百分率25%或2SD测量部位推荐使用如下顺序:股骨颈、前臂远端1/
16、3、1/10、1/6、RA法手指骨2,3,4中节、腰椎正位要参考股骨颈和前臂远端的骨密度;不推荐使用股骨Ward区、Troch和腰椎侧位。OP-诊断中应考虑的问题 骨密度的测定数据一般符合统计规律。由于所使用的仪器不同,精度不同,以及操作人员的技术水平不同,数据分散程度就不同,标准差也就不同,这就造成对具体个人在一个单位可诊断为骨质疏松,而在另一单位就不认为是骨质疏松的现象。从大量骨密度数据中也可看出,标准差大小差别是相当大的。所以,使用简单明了易于理解的骨密度下降的百分率,要比使用标准差法好得多。OP-诊断中应考虑的问题 n如果测量骨密度结果正常,T值或者骨量丢失百分率没有到达诊断骨质疏松症的水平,而出现了某个部位脆性骨折,还是要诊断为骨质疏松症的。可能测量部位与骨折部位不一致造成,也可能与其他一些原因造成,患者依然需要积极治疗骨质疏松症。nISCD (国际临床骨密度测量学会) 提醒检查骨密度需要注意年龄因素：绝经前妇女,小于50岁男性和青少年,WHO诊断标准是不适用的。ISCD推荐使用不同种族校正的Z值来代替T值。在Z值小于-2.0时,定义为“低于同龄均值的骨量减少”或“低于同龄的
