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1、河北医科大学第二医院查对制度文件编号牛效日期修订版本第一版修订日期2013-9-11修订依据起草部门医务处使用范用全院批准部门查对制度一、临床科室（-）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号 （门诊号）。（二）执行医嘱时耍进行“三查八对”：操作前、操作中、操作后；对床号 和姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期。（三）清点药品时和使用药品前，耍检查质量、标签、失效期和批号，如不 符合要求，不得使用。（四）给药前，注意询问有无过墩史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复 核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意 配伍禁忌。（五）输血前在患者的床
2、旁由两名丁作人员按照三查八对制度准确核对受血 者和血液信息，确保输血安全。二、手术室（一）接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、 手术名称及对称部位手术标识（手术部位标识查对参照我院手术标识制度执行 附件一）；择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意等完成后方可 手术。（二）患者麻醉手术前，皮肤切开Z前，患者离开手术室Z前，分别进行手 术安全三方核查。（参照我院手术安全核查制度附件二）（三）凡进行体腔或深部组织手术，耍在术前与缝合前、后清点所有敷料和 器械数。（四）手术取下的标本，应由手术医师与巡冋护士核对后，填写病理单送检。三、药房（-）调剂处方时，查对科别、姓
3、名、年龄，查药品，对药名、剂型、规格、 数量，查配伍禁忌，对药品性状、用法用量，查用药合理性，对临床诊断。（-）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标 签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、 年龄，并交代用法及注意事项。四、输血科（-）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时耍“双查双签”，一人工作时 要重做一次。（-）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉 配血试验结果、血瓶（袋）号、釆血日期、血液种类和剂量、血液质量。（三）血袋包装核查，耍检查血站的名称及其许可证号，献血者的姓名（或 条形码）、血型，血液品种，采血日
4、期及时期，有效期及时间，血袋编号（或条形码），存储条件。五、检验科（-）采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验冃的。（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（三）检验时，查对试剂、项冃，化验单与标本是否相符以及标本的质量。（四）检验后，查对冃的、结果。（五）发报告时，查对科别、病房。六、病理科（-）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（二）制片时，查对编号、标木种类、切片数量和质量。（三）诊断时，查对编号、标木种类、临床诊断、病理诊断。（四）发报告时，查对单位。七、医学影像科（含CT、MRJL、放射治疗、超声、核医学等部门）（一）检查时，查对科别、病房
5、、姓名、年龄、片号、部位、冃的。（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（三）使用造影剂时应查对患者是否对造影剂过墩。（四）发报告时，查对科别、病房。八、康复科及针灸宅 （-）各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮（二）（三）（四）低频治疗时, 高频治疗时, 针刺治疗前,肤。并查对极性、电流量、次数。并检查体表、体内有无金属异常。检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、特殊检查室（心电图、脑电图等部门）（-）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验冃的。（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三）发报告时查对科别、病房。十
6、、供应室（一）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（-）发器械包时，查对名称、质量、灭菌口期。（三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（四）灭菌后的物品要查验包外化学指示标识是否达标。 十一、其他科室：应当根拯上述耍求精神，制定本科室丁作的查对制度。十二、腕带”标示（-）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是I CU、新生儿科（室），手术室、急诊宗（抢救、留观）等部门，以及产妇、儿童、意识不清、 抢救、输血、语言交流障碍、镇静期间、介入手术、各种造影、无名患者等；对 药物过敏等特殊患者有识别标志。（-）对无名患者的身份识别1、身份确认前：（1）急诊护士接诊身份不明患者后首先
7、确立无名氏序号（年份+序号，如: 201301）；（2）由急诊护士给患者戴上腕带并注明：姓名（无名氏+序号、來源地）；（3）如需急诊检查、手术、住院，各类申请单均填无名氏+序号、来源地、 性别等，并在必要时报告医院行政总值班/医务处；（4）根据患者随身携带的相关物品、证件及时联系患者家属。2、身份确认后:（1）联系患者家属，确认患者身份，并换上标有患者正确姓名、性别、年 龄等信息的腕带。（2）未住院的无名患者如在离开急诊室时其身份已得到确认，急诊室护士 应在急诊病历上记录，并通知医生更改患者信息。（3）如患者已住院其身份已得到确认，经主管医生确认在住院卡更改并签 字，患者凭身份证去住院处更改相
8、关信息。主管医生需在病程记录或谈话记录体 现确认无名氏身份环节。（4）以无名氏岀院，岀院后其身份已得到确认按照相关规定执行。3、“腕带”填入的识别信息必须经2人核对后方可使用，若损坏需更新时同 样需要经2人核对。十三、急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室Z间病人的转运交接要有 专人负责，具体交接事项参照我院转院转科制度执行。如：手术前、手术结束后 患者的病历、影像资料、术中特殊用药、器材等，病区护士与麻醉师（或手术室 护士）Z间应有交接与验收，双方签字，不允许由患者（家属）自带资料到手术 室。十四、在其他有创诊疗的操作前，主耍操作者应主动与患者（或家属）沟通, 再次确认患者姓名、性别、出
9、生口期、住院号、身份证号、家庭电话等作为识别 和确认患者的方式。附件一:手术部位标识管理制度为进一步加强手术管理，确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中手术患 者、手术部位岀现识别差错，根据卫生部的患者安全冃标、手术安全核查 制度等相关文件规定，特制定本制度。、范围各手术科室、麻醉科、手术室。二、职责（-）主刀医生（或一助）:在病人手术部位皮肤做标记，特别是涉及有双 侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术，手术开 始前再次确认。（二）麻醉医生：确认手术部位。（三）手术室护士：确认手术部位。三、具体要求（一）标记时间：1、急诊手术：由手术科室主刀医生诊断后取得病人及家属同
10、意后做标记。2、择期手术：手术前一日由主刀医生或一助取得病人及家属同意后做标记。3、多科室联合手术或非手术科室请手术科室手术者，会诊医生决定手术后向患者及家属解鄴清楚做好手术部位标记。4、特急手术，可以在病人进入手术室后一并做手术部位标记。（二）标记原则：1、手术部位标记尽可能在病人清醒状态下进行，并征得病人同意；不清醒病 人应征得家属同意。2、凡涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱） 的手术，均需做手术部位标记。3、若病人拒绝做手术部位标记，或标记部位在技术上或解剖学角度来说是不 可能的或不可行的（例如，粘膜表面或肛门）时候，准备好一份书面的替代程序（手术部位确认图
11、表）。注：涉及替代程序的其他情况的实例包括：单器官手术, 如阴道、尿道、肛门手术等；事前没有明确部位的手术或操作，如心导管手术； 分齿的侵入性操作，但需在病历上记录或相关的放射资料做好记号；不适合做皮 肤标记的婴幼儿。并在病历中记载并进行交接班，以便告知手术室、麻醉科。（三）标记方式：1、手术标记方式以记号笔（或龙胆紫）标示手术切开线或以空心圆标示，并在手术部位旁签做标记者全名。2、五官、身体躯干正、侧面胸腹部位、可明确区分左右侧及生殖器官（如 睾丸、输精管等），丿应在手术部位标记切开线。3、脊柱部位手术，应注明手术部位及段落（第儿节第儿节）（例如L广L5）,并以箭头（）指向手术处。4、肢体类
12、手术，标记部位应距离手术开刀部位上10cm,并以箭头 指向手术处。5、患处已有纱布、石膏、牵引器等，统一标记于包扎物上方4-5cm处，以空 心圆标示，并用箭头指向手术部位。6、无法标示手术部位的手术，如口腔内、气管内、阴道、肛门等。（四）手术部位辨识及标记说明1、医师确认病人Z手术部位后，以记号笔（或龙胆紫）标记。2、病区护士在病人送手术室前核对标记，标记有疑问时，联络医生，完成手 术部位标记。3、病人送至手术室护理站，护理站工作人员再次确认手术部位：（1）意识清醒Z病人，请病人说岀医师欲执行手术的部位，核对手术部位是 否正确。（2）未成年人、老年人、意识不清者，请家属说出拟实施手术的部位，核
13、对 手术部位是否正确。（3）标记有疑问时，联络医师至手术室等候区，完成手术部位标记。（五）手术部位核对流程:1、手术室工作人员到病区接患者时，依据手术通知单和病历与病区护士及患者或家属查看即将手术患者的身体切口位置是否有标示，若无标示，禁止将患 者接到手术室（无需做标记的手术除外）。（1）意识清醒Z病人，请病人说出医师欲执行手术的部位，核对手术部位是 否正确。（2）未成年人、老年人、意识不清者，请家属说出拟实施手术的部位，核对 手术部位是否正确。2、手术患者到达手术室时，由手术室外勤护士再次核对即将手术患者的身体切口位置是否有标识，以及标识的位置是否正确。若无标识或标识与手术部位 不一致，禁止
14、将患者送入手术室。3、患者接入手术室后，由手术医生、麻醉医生及手术室护士共同按手术 安全核查制度，查对即将手术患者的身体切口位置是否有标识，以及标识的位 置是否正确。若标识与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉，直至经 治医生标示清楚方可进行麻醉及各项操作（无需做标记的手术除外）。4、手术切皮前，手术医生、麻醉医生、手术室护士一起再次确认即将手术 患者的身体切口位置是否有标识，以及标识的位置是否正确。若发现无标识或标 识与手术部位不一致，耍拒绝手术。5、术后患者离开手术室前再次核查实际实施手术方式，确认无误后，患 者方可离室。!1!在每一环节未按要求标识或核查标识者，给予经济处罚200元
15、及院内通报, 发现者给予200元奖励。因手术部位标识不清引起的延误手术等后果，由患者所 在科室及相关责任人承担。姓名性别年龄住院号手术日期手术部位确认图表附件二手术安全核查制度为了提高医疗质量服务质量，严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生 错误，保障每一位手术患者的安全，避免手术后不必耍的并发症及死亡，最终实 现保障患者的健康和医疗安全。制定手术安全核查制度，请相关科室严格参照执 行。一、手术安全核查是指由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士 三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前， 共同对患者身份和手术部位麻醉方式、手术方式、手术风险、手术使用物品的清 点等内容进行核查的丁作。输血的病人还包括对血型、用血量的核查。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共
