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1、附属肿瘤医院PDCA终期汇报降低医保项目拒付的数额医保办公室PLAN 选题理由医保基金作为支付方，购买医护人员在诊疗过程中付出劳动，并支付给医院相应的费用。如果医保基金拒付，则医院需自行承担诊疗活动的成本，并损失所有的利润。降低医保项目拒付的费用能减少医院经济损失，提高医护人员工作积极性。PLAN 定 义医保收费项目：纳入本市医保范围的药品、诊疗项目、一次性医用材料的费用。拒付：市医保办对医院未按照医保支付政策的规定结算医保费用，不予给付的行为。PLAN定义拒付的三种情况一、医院内部管理问题，导致违反医保政策。二、诊疗行为需要（新技术、新项目、新手术方式），但因医保政策不完善，无收费标准与操作
2、口径，导致拒付，或监管部门与医院之间对同一政策存在不同解释。三、监管部门未结合实际情况，片面认为违反医保政策。PLAN 现况医保办公室汇总了2015年度各上级医保部门检查情况，并按科室、内容、费用、错误类型等项目分别给予了统计。标示内容拒付费用 错误类型诊疗项目诊疗项目诊疗项目诊疗项目诊疗项目诊疗项目诊疗项目诊疗项目诊疗项目诊疗项目诊疗项目三级医院a等病房浅表器官彩色多普勒超声检查脱氧核糖核酸测序C型臂术中透视(大型机)彩色多普勒超声常规检查喉返神经探查术无痛内镜麻醉费用基因重排经肠镜特殊治疗三级医院急诊观察室床位费手工制备冰冻红细胞(FTRC)390338 68520 52231 47400
3、 2652018112.5 15847 13498 13050 104408200设置错误设置错误设置错误政策理解错误设置错误政策理解错误设置错误设置错误设置错误设置错误设置错误PLAN 现况诊疗项目医用材料诊疗项目诊疗项目诊疗项目诊疗项目诊疗项目诊疗项目诊疗项目诊疗项目诊疗项目药品诊疗项目诊疗项目药品各类病原体DNA测定吸收性明胶海绵经皮动脉栓塞术经皮血管瘤腔内药物灌注术免疫组织化学染色诊断经胃镜特殊治疗红细胞悬液(CRCs)人乳头瘤病毒(HPV)核酸检测CT平扫铁蛋白测定(化学发光法)经皮超选择性动脉造影术乐凡命四肢血管彩色多普勒超声血清前白蛋白测定(透射比浊法)声诺维6455377218
4、0018001760165016101500148014501400 1257.61200850730设置错误设置错误操作错误操作错误操作错误设置错误设置错误操作错误政策理解错误设置错误操作错误超适应症用药政策理解错误设置错误设置错误诊疗项目医用材料诊疗项目诊疗项目诊疗项目诊疗项目诊疗项目诊疗项目诊疗项目诊疗项目诊疗项目药品诊疗项目诊疗项目药品各类病原体DNA测定吸收性明胶海绵经皮动脉栓塞术经皮血管瘤腔内药物灌注术免疫组织化学染色诊断经胃镜特殊治疗红细胞悬液(CRCs)人乳头瘤病毒(HPV)核酸检测CT平扫铁蛋白测定(化学发光法)经皮超选择性动脉造影术乐凡命四肢血管彩色多普勒超声血清前白蛋白测
5、定(透射比浊法)声诺维64553772180018001760165016101500148014501400 1257.61200850730设置错误设置错误操作错误操作错误操作错误设置错误设置错误操作错误政策理解错误设置错误操作错误超适应症用药政策理解错误设置错误设置错误诊疗项目 游离前列腺特异性抗原测定(FPSA)诊疗项目 总前列腺特异性抗原测定（TPSA）704704操作错误操作错误诊疗项目 游离前列腺特异性抗原测定(FPSA)诊疗项目 总前列腺特异性抗原测定（TPSA）704704操作错误操作错误PLAN数据分析：现况错 误 类 型数 量操 作 错 误1 3超 适 应 症 用 药4设
6、 置 错 误政 策 理 解 错 误总 数2 364 6错误类型费用（万元）操作错误1.08超适应症用药0.25设置错误政策理解错误总数61.76.969.9从中发现“设置错误”是导致拒付的主要原因PLAN现况操作人员设审批机制与OA流程缺失审核机制缺少核查环节法对新平台操作不了解B角缺失结算平台重复且交叉信息平台信息更新滞后料紧急使用新项目,无法按程序办理置错误原因 工作交接历史遗留问题人 PLAN制定改善措施序号问题对 策 方 案可行性分析预计完成时间负责人1缺少核查环节信息科编写项目比对程序，在医保数据上传至市医保办前，进行自查。可8月31日张靓2 B角缺失各职能部门建立AB角工作制。可7
7、月31日 欧捷琛建立新项目审批机制使财务科、医保办3审批机制缺失参与审核。信息科按OA审批结果决定是否将项目上线。可7月31日张靓4信息更新滞后要求各部门加大浏览医保结算网公告的频率，由一周两次改为每天一次。可7月31日张靓5新平台操作不了解对药剂科进行培训，帮助其区分阳光采购系统与市医保结算网的优劣势。可7月31日欧捷琛CHECKCHECK时间改进前改进后拒付费用（元）699388 204340下降67%改进前拒付费用为首次拒付费用ACTION总结：实施PDCA见成效通过数据分析，找出造成拒付费用最主要的原因即“设置错误”，并针对性进行措施改进。最终有成效地降低医保拒付费用，减少医院经济损失。今后将继续运用此方法，寻找其他拒付原因，进一步降低拒付数额。
