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1、 开展社区重性精神病患者家庭医生式管理模式的探讨 张莉 刘宏新 鲍伟 王自明摘要 目的 探讨社区重性精神病患者家庭医生式管理模式。方法 该次实验的开始时间和结束时间为2018年1月2019年1月，回顾性分析4例重性精神病患者家庭医生式管理模式、步骤，管理前后整体症状的变化及团队成员对模式的认可程度。结果 患者躯体症状和精神症状均有所改善。团队成员中96.80%成员认为模式可行，81.25%的成员认为该模式起到良好的防治效果。结论 家庭医生式管理模式提高重性精神病患者满意度、依从性，有助于推进对规范化个案管理，值得推广。关键词 重性精神病;家庭医生式管理模式;社区重性精神病患者管理 R47 A
2、1672-5654（2019）12（a）-0056-03Discussion on Family Doctor-style Management Mode for Patients with Severe Mental Illness in CommunityZHANG Li， LIU Hong-xin， BAO Wei， WANG Zi-mingJiangtai Community Health Service Center， Chaoyang District， Beijing， 100016 ChinaAbstract Objective To explore the family do
3、ctor-style management model for patients with severe psychosis in the community. Methods The start time and end time of this experiment were January 2018 to January 2019. The family doctor management mode and steps of 4 patients with severe psychosis were retrospectively analyzed. The changes of the
4、 overall symptoms before and after management and the recognition of the model by team members. Results Both physical and psychiatric symptoms improved. 96.80% of the team members considered the model feasible， and 81.25% of the members believed that the model played a good control effect. Conclusio
5、n The family doctor-style management model improves the satisfaction and compliance of patients with severe psychosis， and helps to promote the management of standardized cases， which is worth promoting.Key words Severe psychosis; Family doctor management model; Community management of severe psychi
6、atric patients2009年國家将重性精神疾病患者的社区管理纳入基本公共卫生服务项目，重性精神疾病患者的社区管理在全国普遍开展1。重性精神病患者除了患有精神疾病外往往还可能患有高血压、糖尿病等慢性病。在社区中开展慢性病管理与精神卫生管理相结合可以最大限度地保障重性精神病患者的健康。目前已有医院社区一体化管理模式2-4以及主动式社区医疗等管理模式5。然而，国内鲜有针对重性精神疾病社区防治与慢病结合管理模式的报道和研究。从2014年起，在朝阳区精神疾病预防控制中心的大力支持下，北京市将台社区卫生服务中心开始在该社区全面开展精神疾病的社区防治和康复工作，开展重性精神疾病患者家庭医生式服务管
7、理模式的探讨。报道如下。1 资料与方法1.1 入组标准和排除标准符合CCMC-3精神分裂诊断标准;签订社区家庭医生式管理知情同意书;病情相对稳定，基线评分35分，危险行为评估;排除肝、肾、心血管等严重躯体疾病或伴精神发育迟滞者。从患者中筛选出4例，纳入社区家庭医生式管理。该次实验的开始时间和结束时间为2018年1月2019年1月，从患者中筛选出4例，纳入社区家庭医生式管理。参与该次实验的患者中，男性患者为2例，女性患者为2例，患者年龄1860岁，平均年龄（39.641.02）岁。1.2 依据管理模式流程分别对患者进行入组及观察终点进行各项体检及精神状态的评估。见图1。2 管理方式与步骤2.1
8、组建家医管理团队社区重性精神病患者家庭医生管理团队，是政府主导，在社区范围以开展重性精神病患者健康管理为主要内容，团队成员由全科医生1名、精防医生1名、社区护士1名、社区居干1名组成，团队成员进行统一培训学习，学习内容包括对入组患者进行全面评估、体检、建档立卡、随访、指导康复训练、开展心理咨询、心理康复指导等服务;对急性发作、危害社会的精神病患者及时转诊转治。2.2 管理模式精神卫生己得到政府高度重视，卫生部己将重性精神疾病管理纳入国家基本公共卫生服务规范重点内容，公安部己将重性精神疾病管理纳入创新社会综合治理工作的重要内容，家庭医生服务团队对每位重性精神病患者制定个体化方案，依据方案进行定期
9、随访，对存在危险等级或肇事肇祸倾向的，由社区精防医生、社区民警组成的社区监护小组督促患者及时到当地精防医疗机构就医，直至病情稳定。2.2.1 制定工作职责，落实到人 全科医生团队长负责本责任区家医团队日常管理工作，家医团队负责重性精神病患者的健康管理服务，主要包括患者、家属、家庭3个方面，提供基础医疗、针对慢病的危险行为控制与随访、精神疾病的随访与心理疏导、家属教育及家庭问题调解等服务。由社区护理人员负责对患者进行健康体检、对患者进行危险行为控制、患者家属护理康复方面等方面指导，若在随访期间患者有躯体方面的病患，需由护理人员联系全科医生对患者进行躯体疾病的诊治。若在随访期间患者有精神方面的问题
10、，需由护理人员联系精防医生对患者进行心理访谈及心理健康教育。在对患者家庭的管理方面，在随访过程中发现有家庭矛盾时，由护理人员联系社区居委会干部，由他们出面协调家庭矛盾。社区居委会干部在日常工作中密切监测患者精神症状及躯体疾病变化，及时与社区护士联络进行及时转介诊疗处理。2.2.2 定期随访，建立反馈-交流机制 根据团队成员职责分工及社区重性精神疾病患者家庭医生式团队服务具体方案管理流程，家庭服务团队可实施个体化方案，定期对患者进行随访，并注意观察患者的情绪，可分为情绪不稳定和情绪稳定两种类型。如果患者精神状态不稳定，需要精防医生的配合，若患者存在肇事肇祸的倾向，同时应获取社区民警的配合，定期到
11、专科精神医生处进行会诊，使患者保持情绪稳定。若患者情绪稳定，应定期进行体检，提高患者控制危险行为的意识，同时应做好心理访谈，心理健康教育等相关工作，最后由全科医生对患者的躯体疾病进行诊治以及相关教育，另外对家属进行健康教育同样重要，由全科护理人员进行健康宣教，同时家庭应对患者进行康复指导。社会和家庭需要对患者进行支持，避免产生家庭矛盾，若产生家庭矛盾可由社区居民进行干预，社会应对患者进行有效关注，由社区医生、精防医生、全科医生共同给予患者更多关注，每次随访结束后应根据患者的病情变化情况，及时调整个体化团队方案，进行每3个月随访，建立每1个月1次的交流平台和每3个月1次的例会制度，对于随访过程中
12、患者出现的问题适时进行方案的调整。3 评价指标3.1 患者整體状况的评估患者、家属及家医团队成员对于家医模式的认可程度和家属对于管理模式的满意度。3.2 结果实施社区重性精神病患者家庭医生式服务管理模式以来，在入组基线、治疗终点末进行临床躯体检查与简明精神病量表测量，可知患者躯体症状和精神症状均有所改善。对参与项目的32位社区医生进行了管理模式实施情况的问卷调查，96.80%成员认为模式可行，81.25%的成员认为该模式起到良好的防治效果。4 讨论4.1 开展社区重型精神疾病家庭医生式管理模式的必要性社区是重性精神病患者活动的主要场所，对于稳定的患者，其日常管理康复、心理疏导主要集中在社区卫生
13、中心。然而目前专业的精神卫生机构的不足，专业的医务人员的缺乏与日益增长的需求之间存在着很大的差距6。社区精神卫生工作繁杂、琐碎，医务人员相对缺口很大，难以满足社区卫生的需要，在社区中探讨一种更为有效的管理模式更为重要，开展社区家庭医生式管理模式解决了社区精神卫生医务人员人力资源不足的矛盾，此外，社区卫生变被动服务为主动服务，深化完善了社区卫生服务内涵。4.2 开展社区重型精神疾病家庭医生式管理模式具有独特优势家庭医生式服务团队合理规划，加快信息化建设，同时以社区卫生服务的需求为导向，结合地域特点，因地制宜，统筹规划，合理分配卫生资源7。加强社区防治康复是精神疾病预防控制工作的重要内容，也是当前
14、国际上公认的精神疾病治疗管理的主要趋势，以社区为基础，动员家庭及社会方面的力量，对精神病患者进行生理、心理和社会功能康复8-10，更加注重了“以患者为中心”的全方位管理，实现了社区管理思路的巨大转变：由传统模式的精防专兼职医生到融入精防医生在内的家庭医生式服务团队管理。全科医生的加入使管理从精神状况到患者躯体情况全方位管理。从患者整体出发，在管理中注重精神心理状况的同时注重躯体疾病的管理，改变传统的精神病人随访的单一。社区护士的加入使管理从注重管理患者到加强家属护理、心理疏导的全方位管理。社区居委会干部的加入使管理从单纯的疾病管理向社会-心理-疾病的全方位管理发展，逐步帮助患者回归社会。4.3
15、 家庭医生式管理模式随访通过团队成员间工作计划的分配在观察周期内，分别以护理人员、精防医生、社区居委会干部为中心对患者及家属进行随访指导，随访周期为3个月，该次研究中，1、2、3月为护理人员随访周期，2、3、4月为精防医生随访周期，3、4、5月为社区居干随访周期，随访管理在3月份以护理人员为主导，其他成员依次进行各项内容随访，以此类推，以每个成员为主导的随访周期为3个月，而患者的各项指标随访周期为1个月，能更好地监测患者的各项动态变化，对于精神状态的调整与康复以及躯体慢性病的控制至关重要。4.4 开展家医模式促进患者及家属的认知家医模式中社区护士作为患者及家属、社区居干与医生之间联络沟通者，通
16、过社区护士定期随访，可及时掌握精神病患者的病情变化、危险行为控制情况、家属护理情况，可进行针对性心理疏导、精神卫生知识及躯体疾病相关知识宣教，提高患者及家属的认知水平，改变家属对患者的偏见，从而加强患者家属护理常识，加强对患者服药监护管理，更能提高患者及家属的依从性。4.5 家医模式能更好地促进部门间合作国内外精神病患者的社区管理面临各部门协调性差的问题。社区重性精神病患者家医管理团队，是由政府主导，卫生、社区、公安共同参与，其团队分工明确，职责清晰，在定期例会中交流工作，加强合作。该项目研究也存在一定的局限性，如：研究时间段、研究对象数量有限、考核指标有待进一步量化，社区残联干部的参与管理医学常识需要提高、积极主动性需要进一步推动等，但研究表明家庭医生式重性精神病管理模
