医院手术室感染管理质量督查表检查人： 检查时间:序 号评定标准标 准 分扣分标准扣 分1科内有医院感染管理制度、消毒隔离制度， 并落实到位8制度每缺一项扣2分，消毒 管理无责任人扣2分2参与手术及器械消毒的工作人员应掌握器 械消毒及个人防护知识5提问不清楚扣2分3布局合理，建筑符合功能流程和洁污分开的 要求，分污染区、清洁区、无菌区，区域间 有实际屏障，标志明确6现场査看,分区不合理扣4分， 措施不到位扣2分/项4拖鞋应每日清洗消毒，接送病人的平车定期 消毒，车轮每次清洁，车上物品保持清洁 接送隔离病人专车专用，用后严格消毒4一项不合要求扣1分5每周有固定卫生日，手术间每日清洗或消 毒，天花板、墙壁.地面无裂隙，表面光滑、 无积灰5-处不合要求扣1分6手术器械一用一灭菌，缝针、刀片、缝线等 严禁用戊二醛浸泡6实地查看，一项不符扣2分7无菌物品标识规范，专柜放置，按灭菌日期 及有效时限依次排列，无过期包8发现无菌物品过期扣2分/包，未专柜放置扣1分8无菌纱布、无菌棉球，一经打开，保存时间 不应超过24小时6未注明打开时间扣2分，过期 扣2分9麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用 品应一用一消毒5询问与实地査看，一项不符扣1分10现场抽查大、中、小手术器械包各1件（骨 科包、产科包等），观察器械包的大小、外 包装、包内所有器械的清洗质量、包内卡等 是否符合要求8现场查看，一项不符扣2分11连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管 道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保 存5不冲洗、不消毒各扣1分/项12严格限制手术室内人员，有皮肤感染者不 得参加手术室工作。
严格限制手术室内人员 数量5实地查看，违反规定扣1分/ 次13配备内镜专用清洗池，内镜清洗消毒符合 《内镜清洗消毒技术操作规范》8现场查看，一项不合要求扣2 分14医务人员进入手术室时，严格更衣、换鞋， 戴帽子、口罩；离开手术室必须更换外出衣5实地检査，发现违规一例扣1 分 15严格执行医务人员手卫生规范6考核医护人员各一人，一人不 合格扣2分16医疗废物分类收集，感染性医疗废物置于专 用黄色袋中，损伤性医疗废物置于锐器置利 器盒中，外加黄色塑料袋6医疗废物不分类扣2分，锐器 处置不规范扣2分医疗废物装放不超过容器的3/4,标识封口2装放不规范扣1分，无标识扣1分，履行医疗废物交接签字手续2登记不规范扣2分 手术室洗手护士考核评分标准检查人： 检查成绩:项目基本要求标准 分值日期扣分原因得分术前 准备 25分1 •操作者衣、帽、口罩整洁规范2•根据手术，备齐无菌包、一次性手术 物品，查对所有手术用物是否齐全、正 确，在有效期内3 •根据手术通知单核对病人基本信息、 腕带标识、手术名称、手术部位、皮试 结果、各项检验报告25洗手 穿衣戴手套10分1 •提前15-20分钟外科洗手，步骤、时 间符合规范2•穿手术衣方法正确：面对无菌区，手 提衣领，抖开，使手术衣下垂，两手提 住衣领两角，衣袖向前，展开手术衣， 使内侧面面对自己。
将手术衣向上轻轻 抛起，双手顺势插入袖中，两臂前伸， 不可高举过肩，也不可向左右侧散开， 以免触碰污染松开腰带，将腰带一端 交于巡回护士，原地旋转，将左右两端 系于腰前3•戴、脱手套方法正确：未戴手套的手 不能触及手套的下面，带手套的手不能 触及手套的反面10准备 器械25分1 •铺设器械台动作干脆、利索、熟练2•无菌器械台铺设平整，保持干燥3•器械放置有序，整齐，清晰4•数目有序，数目清楚，核对认真5•协助医生消毒，铺巾，方法正确25术中 配合 20分1 •熟悉手术步骤，传递器械物品主动， 迅速，正确2 •保持无菌器械台及手术区整洁干燥3 •及时收回用过的器械物品，擦干血迹， 不堆积于切口周围4•严格执行无菌操作5•器械物品的传递，收回做到心中有数6•关闭体腔前、后清点数目准确无误20术后 整理 10分1 •协助医师包扎伤口2•清理污衣物，协助整理手术间3 •标本留置正确4•器械，物品的清洗整理过程符合要求10整体10分1 •优：有条理，敏捷，干净利落2•良：有条理，较慢3•—般：基本符合要求10项目术前准备25分术中 配合50分术后 整理 15分检查人:检查成绩:基本要求1 •手术前一天下午进行术前访视，了解 病情2•操作者衣、帽、口罩整洁规范3•严格核对病人，清点随病人带来的物 品，了解病人的各项检査，特别是阳性 检査结果，检査各项特殊物品准备执行 情况，如术前带药.抗生素皮试结果、 手术野皮肤的准备、手术同意书的签字 情况、手术安全核査记录4•建立有效输液通道5 •在无菌区域外为病人做特殊物品准 备，检査手术所需的仪器设备、高频电 刀、吸引器性能等，将负极板粘贴于肌 肉丰富处，尽量靠近手术部位，备好摆 体位的物资6•遵医嘱于手术开始前30分钟静脉输入 抗生素7•协助麻醉，麻醉后置导尿管&根据手术需要摆置体位，安全稳妥地 约束病人1・与洗手护士清点台上用物，并记录于 手术清点记录单上2•为手术台上提供消毒液、无菌盐水、 一次性物品3•协助手术人员穿手术衣，调节灯光， 连接高频电刀、吸引器4•保持手术间环境整洁、安静，控制参 观人员，减少人员流动，预防感染5•观察病情，监督无菌操作执行（1）生命体征（2）输血输液（3）出入 量（4）仪器使用（5）身体受压情况（6） 台上用物供应（7）配合抢救（8）监督 无菌操作6 •不擅自离开岗位7 •关闭体腔前后清点用物&完善手术清点记录和术中医嘱单9 •做好标本的留送工作[•协助包扎伤口2 •协助病人过床3 •病理标签4•整理手术间环境5•补充一次性用物6•关闭手术间电源7 •完成手术收费工作8•核对标本标准分值日期扣分原因得分整体10分1 •优：有条理，敏捷，干净利落2•良：有条理，较慢3 •—般：基本符合要求10检查人： 检查成绩:项目基本要求标准 分值日期扣分原因得分书写 要求101 •页面整洁、无破损2•字迹清楚可辨、无涂改3 •使用医学术语4•按《护理文书书写内容及要求》用蓝黑 笔书写5 •楣栏填写完整6•记录内容客观、真实、及时、准确，完 整7•书写错误按规范要求修改方法修改，每 页不超过三处10手术 清点 单30分2 •手术开始前清点记录准确、及时，数目 相符2. 关闭体腔前.后清点记录准确、及时， 数目相符3. 术中使用置入物，将条形码贴于清点 备用栏4. 签全名，字迹清楚30病人 交接 记录 20分1. 手术开始前清点记录准确、及时，数 目相符2. 关闭体腔前、后清点记录准确、及时， 数目相符3. 术中使用置入物，将条形码贴于清点 备用栏4. 签全名，字迹清楚20医嘱 单 20分1 •执行临时医嘱，需有执业资格的护士签 名、签时间2•签全名，字迹清楚20婴儿 记录 单20分1 •按时按要求完成各项婴儿护理记录，能准确反映婴儿出生时的真实情况2•签全名，字迹清楚20注：凡有一项不符合扣1分，出现异常情况未及时记录扣5分/例手术室急救药品、物品管理质量考核评分标准检查人： 检查成绩:项目基本要求标准 分值日期扣分原因得分总体 要求 25分1 •物品做到五固定（定数量品种、定点放 置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检査 维修），二及时（及时检査维修、及时领取 补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签 清楚，无破损、变质、过期失效现象，2 •保持急救物品完好率100%3•物品放置整齐、清洁4•抢救车管理：每班按基数卡清点药品、 器械做好记录，分管护士及护士长每周总 检査一次，另起一行，用红笔记录，帐物 相符25供氧 装置 25分1•备用物品齐全，处于完好状态。
中心供 氧备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、一 次性吸氧管），氧气瓶吸氧备一次性吸氧 管、纱布、胶布、玻璃接头2•对未用或己用空的氧气瓶注明“满”或 “空”的标志3•简易呼吸器完好，各部位连接处于备用 状态，用后清洗、晾干、消毒备用25 吸引 装置 25分1 •备用物品齐全、处于完好状态2•吸痰器吸引：表面清洁无积灰，有使用 说明，玻璃接口置胶皮套管3•中心吸引：（分体式吸引瓶）：病区内有 中心吸引使用说明书4•吸引瓶.管用后消毒、清洗、晾干备用25抢救 车25分1・抢救药品及器材根据专科特点备用（必 须经科主任同意）2•抢救车有物品清点卡及登记本，卡物相 符，班班交接25手术室交接班质量考核标准检查人:检查成绩:项目基本要求标准分值日期扣分原因得分制度执行30分1 •手术室交接班原则为：交不清不交， 接不清不接，对手术已近尾声，关切口 的阶段，原则上不交班如确需交接， 应当面点清台上台下所有药品、器械、 物品等，方可交接2.交班者必须将本班工作交接完成后方 可下班接班者需提前15分钟到岗，将一切工作接清楚在接班后发生的问应由接班者负责3.书写交接班记录时字迹工整、清晰、简明扼要，无执业资格的护士书写的交 班记录须有带教老师用红笔修改并签名。
4.白班、夜班下班前均进行口头及书面 交班30物品交接20分1 •手术室常用毒麻限剧类药品、急救药 品、抢救物品、无菌物品交接记录本， 每班交接班时清点并登记签名2.交接班中如发现器械物品交代不清， 立即查问，接班时发现问题由交班者负 责，接班后发现问题由接班者负责20病人交接50分1.当日择期手术病人由夜班护士根据手 术通知单核对病人、药品、物品等，无 误后接至术前等待室2•手术结束后，根据病人麻醉方式及病 情与复苏室护士交接3.复苏室护士送病人至病房，与病房护 士当面交接清楚50注：凡有一项不符合扣1分，迟到或早退扣5分，未按时交接扣2分手术室护理文书书写质量考核评分标准检査人： 检査成绩:项目基本要求标准 分值日期扣分原因得分书写 要求101 •。