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1、 络病学说指导下的肺结节“肺气亏虚，毒阻肺络”病机探讨 周杰 王玥慧 李志明 杨丽惠 李泉旺摘要 随着检查技术的发展，越来越多的肺结节在更早期阶段被发现。李泉旺主任在长期的诊疗过程中，扎根中医经典的络病学说，结合肺结节的临床特点，认为肺结节属于肺络病。以肺结节流行病学资料和治疗进展为基础，结合患者心理与体质偏颇等因素，认为应将中医药应用于肺结节的早期诊断性治疗。提出肺结节病机为“肺气亏虚，毒阻肺络”，立“调气扶正，解毒通络”为治则。在临床中将络病、肺络、中医肺脏、肺结节有机结合，形成完善的“结构-功能-疾病”网络，为肺结节的中医药治疗拓宽思路并提供临床依据。关键词 肺结节;络病学说;肺络体系;
2、肺气亏虚;毒阻肺络 R224.1 A 1673-7210（2020）10（a）-0133-04Discussion on the pathogenesis of pulmonary nodules “deficiency of lung qi and obstruction of lung collaterals by toxin” under the guidance of collateral disease theoryZHOU Jie1* WANG Yuehui1* LI Zhiming1 YANG Lihui1 LI Quanwang21.Beijing University of
3、Chinese Medicine， Beijing 100029， China; 2.Department of Oncology， Oriental Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100078， ChinaAbstract With the development of examination technology， more and more pulmonary nodules are found in the earlier stage. In the process of long-term diag
4、nosis and treatment， director Li Quanwang takes root in the classical collateral disease theory of traditional Chinese medicine， combined with the clinical characteristics of pulmonary nodules， and thinks that pulmonary nodules belong to pulmonary collateral disease. Based on the epidemiological dat
5、a and treatment progress of pulmonary nodules， combined with the psychological and physical bias of patients， it is considered that traditional Chinese medicine should be applied to the early diagnostic treatment of pulmonary nodules. It is put forward that the pathogenesis of pulmonary nodules is “
6、deficiency of lung qi and obstruction of lung collaterals by toxin”， and the treatment principle of “regulating qi and strengthening vital qi， detoxification and dredging collaterals”. In clinic， collateral disease， lung collaterals， traditional Chinese medicine lung and pulmonary nodules are organi
7、cally combined to form a perfect “structure-function-disease” network， which broadens the train of thought and provides clinical basis for the treatment of pulmonary nodules with traditional Chinese medicine.Key words Pulmonary nodules; Collateral disease theory; Lung collateral system; Deficiency o
8、f lung qi; Obstruction of lung collaterals by toxin肺癌是我國癌症死亡的第一大原因1，早期肺癌症状不典型，易错失最佳治疗时机2。随着低剂量螺旋CT在体检筛查中的应用，越来越多表现为肺磨玻璃样结节（GGN）的早期肺癌患者被诊断出来。目前国际上对肺结节的干预和随访指南尚未达成共识，肺结节1 络病学说及肺络理论1.1 络病学说黄帝内经首创经络学说。络脉具有横行联络作用，其分布在表在腑称为阳络，在里在脏称为阴络，具有沟通内外表里、濡养脏腑组织、通行气血营卫、输布交换津血等功能。清代叶天士初步建立络病体系，在临证指南医案3中提出“初病在经，久病入络，经主
9、气，络主血”“病久痛久则入血络”。并明确了络病的概念：络脉自身病，即络脉自身结构或功能的病变;络脉原发病，即导致络脉病变的致病因素;络脉传病，即络脉病变引起机体产生的其他病变。其认为“通血脉，共坚垒，佐以辛香，是络病大旨”，同时重视静养安神、清淡饮食、身心安逸的络病调护方法。1.2 肺络理论肺络的概念最早现于黄帝内经集注4，其曰：“肺之经脉，循鱼际尺泽腋之间乃肺之络。”提出了广义肺络的走行及名称。临证指南医案便血篇提出“阴络即脏腑隶下之络”，开始使用与五脏相应的五脏络。狭义肺络即为散布于肺内的络脉，有在气在血之分。气络类似于肺脏解剖中的各级气管、支气管;血络类似于肺内的血管及微循环。肺络是中医
10、肺脏在经脉系统中延伸的深部络脉，其功能与肺的功能特性相应，故外来病邪易侵袭肺络，沿肺络入里发生由气及血的传变;反之肺络也易受全身病变影响，使肺脏受内邪侵袭。肺具有“主气司呼吸”“宣发肃降”“通调水道”的生理功能，肺络是肺发挥功能的物质基础和基本通路。肺的功能被破坏时会伤害肺络，反之“病络”也会影响肺的功能发生“络病”。肺络病的特点为：易受内外邪气侵袭致病;初起病位浅、病势轻，日久病位深、病势重;易进展为全身性疾病;可通过影像学或化验检查出成形的积聚;发病后影响肺的功能，使运行输布“气、血、水、津”的功能失常;缠绵难愈、愈后复发。因肺络狭小迂曲，具有细小别开、支横别出，网格分布的特点，且其结构呈
11、层级递进表现，决定了肺络病具有易滞易瘀、易入难出、易积成形的病机特性5。2 肺结节与肺络病的关系2.1 肺结节肺结节是指影像学表现为直径3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，按大小可分为直径510 mm的肺小结节和直径8 mm或进展性增大、高度怀疑肺癌的GGN患者应缩短复查时间并采用正電子发射断层成像（PET）、非手术活检和/或手术切除等方式以进一步评价，但除规避危险因素外并未形成预防及干预措施的共识。大多数患者经影像学检查发现肺结节后，长期处于紧张、焦虑状态，对身体产生不利影响。给予肺结节患者以中医药为主的诊断性治疗，是体现“治未病”思想的必要手段。2
12、.2 肺结节的中医治疗肺结节的自身特点也决定了中医药将是未来的治疗方向。研究表明GGN的临床病程呈惰性发展趋势17-19，这种缓慢进行的病程是长期临床随访的基础。血络为有形积瘀，需久服丸药以缓图之，才能使峻药攻积而不伤正，收徐消默运之效，为中医药在肺癌的诊治中发挥治未病优势提供了客观依据。许多学者21-23对经影像或病理学确诊的肺结节患者进行中医体质辨识，发现肺结节患者体质偏颇，以气虚、气郁、阴虚质为主，兼见痰湿、血瘀、湿热、阳虚等。张纾难教授将肺小结节的病理性质总结为正虚标实24。张晓梅教授认为肺小结节由内外合邪犯肺，造成气滞、湿阻、痰瘀凝滞，以益肺、化痰、散瘀、通络为治则25。花宝金教授认
13、为肺结节的病性为“痰瘀窠囊”，其产生与元气虚弱、五脏及三焦的气化功能失常有关，应从通透窠囊、调补脏腑及通络祛瘀三方面论治26。朱佳教授认为肺结节以气阴两虚、痰瘀内结为多，将益气养阴、化痰消瘀散结作为治疗要点27。潘永福教授认为肺小结节病机特点为肺经郁热，脾虚湿蕴，肝郁气滞，痰毒内结，临证重视调理脾胃及运用疏肝理气法28。刘丽坤教授将肺结节患者分为气阴两虚、痰瘀互结、气滞血瘀、脾虚痰湿、阴虚痰热五类证型辨证论治29。当代医家辨治肺结节的观点多集中于“补虚、祛痰、活血化瘀”方面，强调肺结节病理。李泉旺主任医师认识到肺结节病在肺络，强调肺结节病位。肺结节病起气虚，渐至气滞，久而由气入血，导致痰聚血瘀
14、，日久化生毒邪，随疾病进展“毒”阻肺络，故毒并含“痰毒”与“瘀毒”。从肺络病论治与从血瘀证论治的处方用药不尽相同，前者更能体现“络-肺-肺结节”从结构到功能到疾病的完整网络，与毒邪一同突出了肺结节属于沉疴固疾，病性顽固难治的特点。2.3 肺结节与肺络病的关系病因病性。现代医学认为肺结节的病因与吸烟、职业致癌因子、空气污染、电离辐射、肺结核及病毒、细菌、遗传和基因改变有关。临证指南医案中提到的络病病因有外邪袭络、情志内伤、病理产物、久病入络和饮食、劳倦、医过等其他因素。表明内外合邪是肺结节和肺络病共同的致病因素，病性实属虚实夹杂、本虚标实。病位病势。肺结节患者初期的临床表现一般不明显，排名前三位
15、的症状分别为精神抑郁、胸胁满闷30以及咳嗽咳痰31，符合肺络病“首先犯肺”“初在经在气”的特点。属于病邪传变过程中的卫气分阶段，临床表现为正邪相争于肺脏产生的功能性病变，此相对静止的病程可能持续几年甚至几十年，很多患者需经常规体检或因他病行影像学检查才能发现。随着病邪深入，络病的病理特点逐渐突出，“内受之邪著于脏腑”，到达病邪传变过程中的营血分阶段。临床表现为毒邪伤及脏腑阴络，产生痰、瘀等病理产物阻塞络脉，引起一系列络病。可见肺结节增大、由单发变为多发或肺部症状加重，直至确诊为肺癌。六淫外侵，先犯阳络，留而不去，传入经脉，迁延不愈，阻滞阴络。这种“阳络-经脉-阴络”的演变过程，是肺结节可循络病
16、治疗的基础。病理变化。肺结节多发生于肺细支气管及各层下级结构如终末细支气管、肺泡囊和肺泡内外，其发病位置特点与肺络的生理结构密切相关。肺络不同于经络，具有支横别出、逐层细分，络体细窄、网状分布，络分阴阳、循行表里的层次性结构特点32。肺络迂曲细小，气血流经此处循行较慢，脉体易受损并堆积病理产物，临床表现见结节增大、转移、咳血、胸闷、喘憋、发热、胸水等症状和体征。转归预后。肺结节大多进展较缓，有术后复发或单发变为多发的可能，中医药治疗肺结节所需时间较长。其缠绵难愈与进展、复发的表现与“已属络病，难除病根”的特点相合。叶天士指出“积年陈疴，非旦夕速效可知矣”，提示肺结节和络病的治疗同样需要“缓以图之、持之以恒”。且因病程较久，正邪交争易耗正气，更应注意在祛邪的同时顾护正气，依据
