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1、急性心力衰竭诊断和治疗指南前言 急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性 右心衰则较少见。急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异常所致的心 肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突 然升高、周 围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿井 可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性心衰大多数表现 为收缩性心衰，也有表现为舒张性心衰；发病前患者多数合并有器负性心血 管疾病。急性心衰常危及生命，必须紧急施救和治疗。急性心衰的病因和病理生理学机制一、急性左心衰的常见病因1. 慢性心衰急性加重。2. 急性心肌坏死和/或损伤：（1）急性冠脉综合
2、征（ACS ） ； （2）急性重 症心 肌炎；围生期心肌病；药物和毒物所致心肌损伤与坏死。3. 急性血流动力学障碍：急性瓣膜大量反流和/或原有瓣膜反流加 重；高血压危象；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；主动脉夹层； 心包压塞；急性舒张性左心衰竭（多见于老年控制不良的高血压患者）。二、急性左心衰的病理生理机制1. 急性心肌损伤和坏死；2. 血流动力学障碍；3. 神经内分泌激活；4. 心肾综合征；5. 慢性心衰的急性失代偿。三、急性右心衰的病因和病理生理急性右心衰多见于右心室梗死、急性 大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。急性心衰的临床分类与诊断一临床分类1-急性左心衰：慢性心衰急性失代偿，（2） ACS ,高血
3、压急症， 急性心瓣膜功能障碍，急性重症心肌炎和围生期心肌病，严重心律失 常。2. 急性右心衰。3. 非心原性急性心衰；高心排血量综合征，（2）严重肾脏疾病（心肾综合征），严重肺动脉高压，大块肺栓塞等。二、急性左心衰的临床表现1-基础心血管疾病的病史和表现：老年人中主要病因为冠心病、高血 压和老年退行性心瓣膜病，而年轻人中多由风心病 扩心病、急性重症心肌 炎等所致。2. 诱发因素：常见的诱因有：慢性心衰药物治疗缺乏依从性； 心脏容量超负荷；严重感染；严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波 动；大手术后；肾功能减退；急性心律失常如室速、室颤、快心室率 的房颤房扑、室上性心动过速以及严重心动过缓等；支
4、气管哮喘发作；（9） 肺栓 塞；（10）高心排血量综合征如甲亢危象、严重贫血等；（11）应用负性肌力药 物如维拉帕米、地尔硫卓、3受体阻滞剂等；（12）应用非雀体类抗炎药；（13） 心肌缺血（通常无症状）；（14）老年急性舒张功能减退；（吸毒；（16）酗酒； （17）嗜铭胞瘤。3-早期表现最早期征兆T原心功能正常患者出现原因不明的疲乏或运 动耐力明显降低以及心率增加1520次/分继续发展出现劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 高枕卧位等。检查可发现左心室增大、闻及室性奔马律、P2亢进 两肺底细湿罗音等。144. 急性肺水肿: 5 .心原性休克：三、急性左心衰的实验室和辅助检查1 .心电图：能提
5、供许多重要信息。2. 胸部X线检查：可显示肺淤血的程度和肺水肿，评估基础的或伴发 心肺疾病。3. 超声心动图：可用以了解心腔的结构和功能、心瓣膜状况，是否 存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调；可测定心室 射血分数（LVEF）等，有助于快速诊断和评价急性心衰，还可用来监测患者 病情的动态变化。4. 动脉血气分析：可用以评价氧含量（氧合）和肺通气功能，检测酸 碱平衡状况。无创测定血氧饱和度用作长时间、持续和动态监测，也很简 便。5.常现实验室检查:血常规和血生化检查。hs-CRP对评价急性心衰型利钠肽原 临床意义：其阴性预测值患者的严重程度和预后一定的价值。6. 心衰标志物：B
6、型利钠肽（BNP ）及其N末端B （NT-proBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标。BNP100 ng/L 或 NT-ProBNP400ng/L 或 NT-proBNP1500ng/L,心衰可能性很大，其阳 性预测值为90%o心衰的危险分层：有心衰临床表现，BNP/NT-proBNP 水平又显著增高者属高危人群。评估心衰的预后：临床过程中这一标志物 持续走高，提示预后不良。7. 心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白T或I、肌酸磷酸激酶同工酶 （CK-MB ） 肌红蛋白。1、急性左心衰严重程度分级主要有Ki I I ip法、Forrester法和临床程度分级三种。临床程度分 级适用于一般的门
7、诊和住院患者。I级病情最轻，IV级为最重。五、急性左心衰的监测无创性监测（I类，B级）：每个急性心衰患者均需持续床边监测 体温、心率、呼吸频率、血压、心 电图和血氧饱和度等。血流动力学监测1- 适应证：适用于血流动力状态不稳定，病情严重且治疗效果不理想 的患者，如伴发肺水肿和/或心原性休克的患者。2- 方法：床边漂浮导管（I类，B级），外周动脉插管（Ila类，B 级），肺动脉插管（Ila类，B级）。六、急性左心衰的诊断步骤1-基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变血 气分析异常（氧饱和度90%）、超声心动图T无T考虑肺部疾病或其他疾病。T有T初步诊断T初始治疗。2. BNP/
8、NT-proBNP t正常t考虑肺部疾病或其他疾病。T异常T明确诊断，并作出心衰分级，评估严重程度、确定原因T初始 治疗T进一步治疗。七、急性左心衰的鉴别诊断急性左心衰应与可引起明显吸收困难的疾病 如支气管哮喘发作和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的C0PD 尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非心原性肺水肿（如急性呼吸 窘迫综合征）以及非心原性休克等疾病相鉴别。八、急性右心衰的临床表现、诊断和鉴别诊断1-右室心肌梗死伴急性右心衰；2. 急性大块肺栓塞伴急性右心衰；3. 右侧心瓣膜病伴急性右心衰；急性右心衰临床上应注意与急性心肌梗死肺不张 急性呼吸窘迫综合 征、主动脉夹层、心包亚塞
9、、心包缩窄等疾病相鉴别。急性衰诊断和评估要点应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部X线检查、 超声心动图和BNP/NT-proBNP ）作出急性心衰的诊断，并做临床评 估包括病情的分级、严重程度和预后。常见的临床表现是急性左心衰所致的呼吸困难，系由肺淤血所 致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。-BNP/NT-proBNP作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰 的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一 定的临床价值。-急性左心衰病情严重程度分级有不同方法。Killip法适用于 基础病因为急性心肌梗死的患者；Forrester法多
10、用于心脏监护 室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级可用 于一般的门诊和住院患者。-急性右心衰主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根 据病史 临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合 心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。急性心衰的治疗一治疗目标和处理流程临床评估对患者均应根据上述各种检查方法以及病情变化作出临床 评估，包括：基础心血管疾病；急性心衰发生的诱因；病情的严重程 度和分级，并评估预后；治疗的效果。此种评估应多次和动态进行。治方目标1- 控制基础病因和矫治引起心衰的诱因：如治疗高血压、糖尿病、 心律失常、控制感染、纠正重度贫血等。2- 缓解各种严重
11、症状：低氧血症和呼吸困难：采用不同方式的吸 氧；胸痛和焦虑：应用吗啡；（3）呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物；肺 淤血 症状：使用利尿利。3. 稳定血流动力学状态，维持收缩压N 90mmHg :可应用各种正性肌 力药物。血压过高者的降压治疗可选用血管扩张药。4. 纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡。5. 保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。6. 降低死亡危险，改善近期和远期预后。二、急性左心衰的处理流程初始治疗:（1）一般处理：体位、四肢轮流绑扎等；吸氧；药物：味U!塞米或其他襟利尿剂、吗啡、毛花式C、氨茶碱或其他支气管解痉剂。初始 治疗未获明显改善或病情严重者应作进一步治疗。进一步治疗
12、：根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管 活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物。根据病情需要采 用非药物治疗方法：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气 和血液净化等。动态评估心衰程度、治疗效果，及时调整治疗方案。三、急性左心衰的一般处理1. 体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂。2- 四肢交换加压3- 吸氧：低氧血症和明显呼吸困难者（尤其指端血氧饱和度90%）应尽早吸氧，可采用鼻导管或面罩吸氧。4 .做好救治的准备工作：如保持静脉通道畅通等。5.饮食：进食易消化食物，总量控制，少量多餐。应用襟利尿剂时不 过分限盐。6.出入量管理:肺淤血、体循环
13、淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。对无明显低血容量因素者每天液体摄入量一般在1500ml 以内，保持每天水出入量负平衡约500ml ,严重肺水肿者的水负平衡为 10002000ml/d,甚至30005000ml/d.。如肺淤血、水肿明显消退，应减 少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。四、急性左心衰的药物治疗 镇静剂主要应用吗啡（Ila类，C级），2.55.0mg静脉缓注或皮下或肌肉 注射。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、C0PD等患者禁忌使用，老 年患者 慎用或减量。亦可应用呱替定50100mg肌注。支气管解痉剂（Ila类，C级）一般应用氨苯碱0.1250. 25以葡萄糖
14、水稀释后静推（10min） , 46h 后可重复一次；或以0. 250. 50mg/kg , h静滴。亦可用二羟丙茶碱 0.250.50g静滴（速度为2550mg/h）。此类药物不宜用于冠心病如ACS 所致的急性心衰患者（lib类，C级），不可用于伴心动过速或心律失常 的患者。利尿剂（I类，B级）1-适用于急性心衰伴肺循环和/或体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者，襟利尿剂为首选。嚷嗪类利尿剂、保钾利尿剂等仅作襟利尿剂的辅 助或替代药物。2. 药物和用法：釆用静脉利尿剂，首选味塞米，先静脉注射2040mg, 继以静滴540mg/h,其总量在最初6h不超过80mg,起初24h不超过 200mgo襌利尿剂疗效不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，应加用嚷嗪类和/或醛固酮受体拮抗剂。3-注意事项：伴收缩压100mmHg者可以安全使用；SBP在 90110mmHg之 间者应谨慎使用，而SBP90mmHg者则禁忌使用。2. 作用机制：降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也使收缩压降 低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。3. 药物种类和用法：主要有硝酸酯类、硝普钠、重组人BNP（rhBNP）、乌拉地尔、酚妥拉明，但钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治 疗。1）硝酸酯类药物（I类，B级）：急性心衰时此类药在不减少每博心 输出量和不增加心肌氧耗情
