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1、 基于络病理论探讨通络法治疗肉芽肿性乳腺炎 罗君 刘丽芳 范洪桥 周笛 柳佳璐 龙俊瑶 贺菊乔摘要：肉芽肿性乳腺炎是一种具有炎症表现的慢性乳腺疾病，因其发病率的增长而逐渐受到重视，其病因暂不明确、病程长，属于乳腺疾病中的难治病。既往论述肉芽肿性乳腺炎者多从肝郁、痰浊、热毒等方面出发，湖南中医药大学第一附属医院刘丽芳教授根据多年临床经验，从络病理论出发，探讨肉芽肿性乳腺炎的病因病机，认为其病机为气血不畅、乳络瘀阻，提出以通络法作为治疗方法，运用行气、调血、通络等药物，使气血通畅、络脉条达、阴阳调和。关键词：络病;通络法;粉刺性乳痈;肉芽肿性乳腺炎：R271.44文献标志码：A：1007-2349
2、（2021）01-0015-04肉芽肿性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）是一种少见的乳腺良性疾病，是非哺乳期乳腺炎临床最常见的类型之一1-2，常常被误诊为恶性肿瘤3。GM其好发于育龄期、有过哺乳史的女性，尤其是妊娠后的5年内4。临床常表现为乳房肿块，以外上象限多见，还常伴有乳头内陷、皮下脓肿、表面红斑覆盖及皮肤溃疡、窦道5。目前GM发病原因及机制暂不明确，发病率逐年上升。其西医治疗方法较局限，虽是良性疾病，具有炎症表现，但抗生素治疗效果不佳，多次手术仍无法避免复发。而中医内外合治优势明显，是乳腺疾病临床研究中的热点。在中医理论中，GM按照临床表现、疾病特点分类，属于
3、粉刺性乳痈的范畴。以往讨论本病的病因病机，多认为是由于素有乳头凹陷畸形，复因情志不舒，肝气郁滞，营血不从，气滞血瘀，凝聚成块;郁久化热，蒸酿肉腐而为脓肿，溃后成瘘6。治疗上多采取清消法、清热祛风活血法、清化痰湿法等7-9。湖南中医药大学第一附属医院刘丽芳教授，致力于乳腺病的中医药防治工作多年，其根据个人经验，结合络病理论，认为本病的发生是由于络脉瘀滞，气血不畅。本文拟以络病理论为指导，探讨肉芽肿性乳腺炎的病因病机及治疗方法。1络病理论的源流经脉和络脉是人体运行气血、联络脏腑、沟通内外、贯通上下的通道，络脉是经脉的分支，其纵横交错，网络全身，浅深部位皆有分布10。灵枢痈疽说到：“血和则孙络先满溢
4、，乃注于络脉;络脉皆盈，乃注于经脉”。络病是指外感六淫、内伤七情、先天不足、金石之创等各种原因有碍络脉气机运行，血脉不畅，造成络脉阻滞，从而引起多种证候出现的疾病。11络病理论是以经络为理论基础，探讨络病的概念、病因病机及提出相应治疗方法的理论体系。黄帝内经提出了有关经络的位置，从外而内，依次为皮部、络脉、经脉、经筋、骨等，病变位置不同，治疗方法也相应的做出改变。12素问缪刺中云“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孙脉，留而不去，入舍于络脉，留而不去，入舍于经脉，内连五脏，散于肠胃，阴阳俱感，五脏乃伤，此邪之从皮毛而入，极于五脏之次也”，络病理论起源于此。东汉张仲景充分汲取了内经、
5、难经中的学术思想，对络病做出了进一步的研究，提出“经络受邪，入脏腑，为内所因也”，说明经络病变也是脏腑受损的原因，十分重视“经络”在内伤杂病中的应用。13叶天士集各家之所长，补充提出了 “久病入络” 和 “久痛入络”的观念，认为络病主要由为络中气滞、血瘀或痰阻所致，使络病理论渐成体系。20世纪80年代以来，络病学科飞速发展，络病理论得到发展与创新，主要形成“气络学说”、“脉络学说”两大分支。2络病理论与非哺乳期乳腺炎的相关性2.1生理结构上与络脉相关，功能上与络脉相似乳络属于络脉的一部分，包括乳之大络、孙络、浮络、血络等，从功能角度看，相当于现代医学中的乳腺导管、淋巴管、血管等。乳房部络脉丰富
6、，足太阴脾经贯乳中、足厥阴肝经绕乳头而行、足少阴肾经与乳连、任脉上关元至胸中、冲脉至胸中而散，多条经脉别出之络在乳房部纵横交错、广泛分布，共同构成乳房之络。运行气血津液是乳络的主要功能之一，这与乳腺导管、血管、淋巴管运行乳汁、分泌物、血液、淋巴液的功能相似。2.2从病机谈相关性先天发育不良、后天手术损伤，致乳络畸形，气血津液运行不畅，易滞易瘀;若加之暴力撞击、血络受损，气血溢于脉外，则瘀阻成块;或性急躁易怒、肝火旺盛，嗜食辛辣、胃热壅盛，风热之邪袭于乳络，致热毒之邪聚于乳房络脉，发而为痈，肉腐成脓;或外感风寒之邪、寒凝乳络，脾虚湿盛、湿凝成痰，寒凝血归，气积不散，积聚成痈。是故络脉不通是粉刺性
7、乳痈发病的关键。络脉不通，寒热瘀阻成痈，痈肿再阻络脉，如此往复，络阻甚，痈肿甚。这与西医理论中输乳管畸形、堵塞与肉芽肿性乳腺炎发病相关具有一致性。2.3肉芽肿性乳腺炎之并发症络脉解临床工作中发现，肉芽肿性乳腺炎症状不止局限于乳房部，部分患者会伴发下肢结节性红斑。1987 年，Adams14首次报道肉芽肿性乳腺炎伴发结节性红斑病例，此后国内外文献也陆续有相关病例报道15-17。故有学者认为结节性红斑肉芽肿性乳腺炎相关，并将此作为GM发病与自身免疫相关的证据。结节性红斑主要表现为下肢伸侧疼痛性的红斑、结节，属于中医疾病中“瓜藤缠”范畴，病机为痰湿瘀血阻于络脉，不通则痛，郁而化热，故见红斑。与粉刺性
8、乳痈络脉瘀滞、气血不畅的病机相合。3通络法是治疗肉芽肿性乳腺炎的重要方法肉芽肿性乳腺炎的的基本病机为气血不畅，乳络瘀阻，基于“络以通为用”的原则，故以通络法为其治法，使用通络药物，以使络脉畅通，气血阴阳调和。通络法是基于络病理论而产生的治疗方法，其与络病理论杖履相从，同样起源于黄帝内经时代，素问三部九侯论指出：“经病者，治其经，孙络病者，治其孙络血，血病身有痛者，治其经络。其病者在奇邪，奇邪之脉则缪刺之，留瘦不移，节而刺之。上实下虚，切而从之，索其结络脉，刺出其血，以見通之。”主要以针刺作为治疗方法，以络通为治疗目的。张仲景也十分重视通络法的运用，其主张活血化瘀通络，善用虫类药物，创立了大黄蛰
9、虫丸、鳖甲煎丸等一系列名方。唐代孙思邈又提出“欲疗诸病，当先以汤荡涤五藏六腑，开通诸脉，治道阴阳，破散邪气，润泽枯朽，悦人皮肤，益人气血”的观点，认为疾病的治疗当以疏通脏腑、经络为先。唐之后，叶天士提出“初病气结在经，久病血伤入络”这一“久病入络”理念，将通络法进一步完善，发展为辛润通络辛温通络、辛香通络、虫蚁通络和补虚通络等法。虽然通络法不属于八法之列，但观通络之法，切不可过于局限，汗、和、下、吐、温、清、消、补诸法，凡意在使络脉畅通，均可归属其列。关于通络法的运用主要包括在以下几方面。3.1調血“治络先治血，血和络自通”营血是络脉所运送的主要物质，血液循环全身，周而复始，起滋养作用。营血的
10、盈亏、运行的缓急，都会影响络脉正常生理功能的发挥。血液瘀滞于络脉中，则气血津液等的正常运行受阻，郁于局部则成肿块，或从寒化或从热化。故调血是通络法中的重要内容。血证论所言“凡血证，总以祛瘀为要”，故临床多使用当归、地黄、丹参等药，活血化瘀。既可消已成型之肿块，同时，瘀血不去，新血不生，新生血液可为局部供给营养，使溃口得敛。3.2行气仁斋直指言 “气有一息之不运，则血有一息之不行”，“气为血之帅”，人体血液畅运得益于气之运动，若气机郁滞，则血液循行不利，停滞脉中，渐成瘀血，气血搏结于内，郁而化热，血热肉腐，则成痈肿。重视行气药，调整气机通达，则络脉通利而血无所凝，可以起到“先安未受邪之地”的作用
11、。刘丽芳教授临床常使用陈皮、香附、柴胡等行气药，其中香附既能行气又兼活血，被称为气中之血药;柴胡主入肝经，疏肝行气。3.3通络儒门事亲中提出：“凡麻、痹、郁、满，经隧不流，非通利不能愈也”。故在粉刺性乳痈的治疗过程中，无论寒热皆应使用直接具有通络作用的药物，如路路通、王不留行、丝瓜络等，使络脉通畅。在临床应用过程中，除了以上几方面，还应辨证施药，热毒蕴结者，可使用清热解毒之连翘、蒲公英;痰湿凝聚者，加重行气之力，酌加半夏、茯苓等化痰燥湿之辈，并加重行气之力;证属寒凝，无热象者，可用炮姜、附片等温阳散结等。4典型病案患者陈某，女，31岁。初诊：2019年3月12日。主诉：左乳肿痛1月余。病史：1
12、月前无明显诱因出现左乳肿痛，于外院就诊，诊断为左乳肉芽肿性小叶性乳腺炎，建议中医治疗，故来我院。刻下：左乳肿块，伴压痛。舌质黯，舌苔薄白，脉沉。查体：双乳外观无畸形，左乳外上象限可扪及一大小约68cm2肿块，皮色紫黯，皮温不高，边界不清，质韧，压痛（+）。右乳及双腋下（-）。诊断：西医诊断：肉芽肿性乳腺炎;中医诊断：粉刺性乳痈（气滞血瘀，寒凝乳络）。处方：阳和消痈汤加减15剂。 淫羊藿10 g，鹿角霜10 g，生 地15 g，当 归10 g，醋莪术10 g，醋三棱10 g，醋柴胡5 g，醋香附10 g，川 芎10 g，皂角刺10 g，海 藻10 g，昆 布10 g，浙贝母15 g，薏苡仁15
13、g，王不留行15 g，路路通10 g。二诊：2019年3月27日。患者诉肿块较前变软，颜色稍红。舌色稍黯，苔薄白，脉沉弦。查体：左乳外上象限可扪及一大小约68 cm2肿块，皮色稍红，皮温不高，边界不清，质韧稍软，压痛（+）。余同前。处方：（1）矾冰纳米乳外敷。（2）阳和消痈汤合四逆汤加减15剂。淫羊藿10 g，鹿角霜10 g，附 子10 g，炮 姜10 g，醋莪术10 g，醋三棱10 g，当归10 g，醋柴胡5 g，香 附10 g，川 芎10 g，皂角刺10 g，浙贝母15 g，薏苡仁15 g，王不留行15 g，路路通10 g。三诊：2019年4月14日。患者诉左乳肿块变软，疼痛明显。舌淡，苔
14、薄白，脉弦。查体：左乳外上象限可扪及一大小约68 cm2肿块，皮色变红，皮温不高，边界不清，质软有波动感，压痛（+）。余同前。处方：（1）肿块切开排脓，矾冰纳米乳外敷。（2）透脓散加减10剂。黄 芪15 g，党 参15 g，醋莪术10 g，醋三棱10 g，当 归10 g，醋鳖甲15 g，醋柴胡5 g，川 芎10 g，皂角刺10 g，浙贝母15 g，薏苡仁15 g，王不留行15 g，路路通10 g，蒲公英30 g，夏枯草15 g。按：患者女，31岁，主诉“左乳肿块1月余”，结合外院病理学检查，西医诊断为“肉芽肿性乳腺炎”，中医诊断为粉刺性乳痈，患者发病1月余，肿块色紫黯，疼痛不甚，肿块无化脓，首
15、辨阴阳，此为阴证，结合患者舌脉，辨证为气滞血瘀，寒凝乳络。故以阳和消痈汤加减。阳和消痈汤为刘丽芳教授经验方，由阳和汤化裁而成，取其温阳散结之意，更添活血通络之功。方中以淫羊藿、鹿角霜温肾助阳，生地、当归、莪术、三棱活血化瘀、散结通络，柴胡、香附、川芎行气通络，王不留行、路路通直取通络之意，皂角刺、海藻、昆布散结消肿，浙贝母、薏苡仁化痰散结。共奏行气活血、温阳通络之功。二诊时患者肿块较前变软、变红，有热化成脓的驱使，故增温阳之力，弱散结之用。加用附子、炮姜，去海藻、昆布。三诊时患者肿块也成脓，故配合外治法切开排脓，此时症候由阴转阳，治疗方法也应做出改变，故以透脓散为主方，加用行气活血、消肿止痛之
16、药，且不忘通络药物的使用。二诊、三诊时均用矾冰纳米乳外敷，其主要由白矾、冰片组成，有清热解毒、消肿镇痛之效18。纵观治疗过程，无论症候之阴阳，通络之法始终贯穿其中，并取得了良好的临床疗效。参考文献：1Domenech-Ximenos B，Perez E.Idiopathic lobular granulomatous mastitis：Radiological management in two casesJ.Radiologia，2018，60（4）：359-360.2Wang YS，Li QW，Zhou L，et al.Granulomatous lobular mastitis associated with mycobacterium abscessus in s
