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1、院感重点科室督查表LELE was finally revised on the morning of December 16, 2020五附院医疗质量安全管理和风险防范专项整治检査评分 表（医院感染重点科室部分）督査 项目督査内容及方法赋分标准得分手术室1. 建立健全医院感染防控 制度并落实：明确工作 人员岗位职责，操作规程及应急预 案，并遵照执行。2. 进入手术室人员应更换 手术专用衣裤、口罩、 帽子后才能进入手术室，工作人员外 出必须更换外出衣服、 鞋。遵守洁污通道分开的 原则。3. 接台手术之间应手术保 洁，并空气自净30分钟后 再使用。4.每日手术开始 前和结束后，对手术间各 种设备
2、、仪器等物体表面 及地面采用湿式打扫。术 中被血液或体液污染应及 时用含氯消毒剂或消毒湿 巾擦拭。5.每周检査并清洁回风口 过滤网。6 .医务人员严格执行外科 手消毒要求。7.严格落实一次性医疗用 品管理制度，一人一用一 废弃，不得重复使用，用 后按医疗废物处置。8 .加强对腔镜器械清洗、 消毒、灭菌的管理。9. 掌握隔离技术，合理使 用各类防护用品。掌握标 准预防原则及利器伤的应 急处理。10. 有麻醉机、配套设施 等的使用方法、消毒处理 措施及具体流程。11. 釆用快速灭菌也应进 有制度，未落实，1处扣1分。 工作人员着装不规范，出入时违规 穿着，1人1次扣1分发现洁汚通道 违规使用，1次
3、扣1分 接台手术时手术间自净未达半小时 以上，扣3分。 术前术后未对手术间按要求清洁消 毒，每间扣5分。 未每周清洁过滤网，每个扣2分。 外科手消毒不规范，时间不足，每1 人扣1分。 发现一次性诊疗用品重复使用，每 件扣2分。 硬式腔镜清洗、消毒、灭菌，每一 歩骤不符合扣5分。 根据患者病情，采取不同的隔离防 护措施，不符合扣2分。 麻醉所用器械、管路清洁消毒不符 合要求每件次扣1分。査阅快速灭菌器化学监测。不符合扣5 分。提问2人，每人2个问题，每个问题 回答不全扣1分，未回答扣2分。行化学监测。12.医院感染基础知识。広应室1.严格落实各项制度及规 程。2 .每日对清洁消毒台面、 回收车、
4、污染箱、水池。 各室保洁用具分别管理、 使用。3.清洗酶、润滑油、洗手 液、手消液、酒精、除锈 液、消毒剂均在有效期内 使用。I. 防护用品齐备，定期清 洗消毒。5. 污染物品密闭回收。6. 严格执行清洗消毒及灭 菌技术操作规范。7. 无菌物品储存及发放符 合要求。发放一次性用品 账目清晰，便于核对。8. 多部门协作落实植入物 及外来器械管理符合规范 及制度的要求。9. 每月随机抽查5个待灭 菌包，来査看清洗质量， 有记录。有专人负责质量监測工 作。对质量控制有工作记 录、改进措施、效果评 价。对消毒灭菌效果的监 测符合相关规定。10. 按清洗消毒及灭菌效 果监测标准落实化学监 测、生物监测。
5、II. 质量控制过程记录应具 有可追溯性，建立持续改 进制度及措施，发现问题 及时处理。12.提问医院感染基础知 识。 有制度但违反操作规程，1项扣3 分。 对环境清洁消毒有记录备查，缺少1 次扣分：保洁用具管理1处不到位扣1 分。 对各类洗消液体均注明开启时间， 配置时间，缺少1次扣分。 正确适时穿戴防护用品，1人次未穿 戴扣1分。 发现未密闭回收污染物品或用医疗 垃圾袋盛放，1次扣2分。 未按照回收、分类、清洗（冲洗、 洗涤、漂洗.终末漂洗）、消毒、干 燥、保养、包装、灭菌流程，一项不 符合扣5分。 无菌物品储存及一次性物品管理一 项不符合扣1分。 植入物及外来器械交接清洗消 毒、灭菌及提
6、前放行均符合规范要 求，1项不符合扣5分。 放大镜下查看待灭菌包中的任意一 件器械有污渍，扣分。 随机抽查发现缺少化学监测1件次 扣1分，生物监测缺少1次扣5分。日常监测、定期监测资料齐全，发现 问题未及时分析及整改扣5分。提问2人，每人2个问题，每个问题 回答不全扣1分，未回答扣2分。三、 血透 室1. 血液透析卫生级卫生行 政部门核准的诊疗科日， 并按要求设置。2. 医护人员依法执业，取 得培训上岗证，分区布 局、设施设备符合规定；3. 手卫生设施合格（治疗 查看核准文件（诊疗科目相符、批 复与实际机位），不符合扣10分。 医护人员资质不全，未取得培训上 岗证，每1人扣1分。 治疗区手触式
7、水龙头扣1分，无干区均为未手触式水龙头， 干手纸盒内有干手纸，免 洗速干手消毒剂有启用时 间标识并在有效期内使 用），严格落实手卫生指 征；4. 防护设施齐全。正确穿 戴个人防护用品。5. 乙肝病毒、丙肝病毒、 及梅毒螺旋体病毒感染的 患者分别在各自区域透 析，各透析区护士相对固 定。6. 血透室分区管理制 度、中心静脉置管感染预 防与控制制度、实名制登 记管理制度（包括患者免 疫四项检测要求）、透析 机消毒保养制度、反渗 水、透析液监控管理制 度、医护人员每年免疫四 项检测制度、一次性使用 物品管理制度等重点环节 管理制度：有医院感染紧 急情况及紧急意外情况与 并发症的应急预案，并能 定期演
8、练。7. 建立透析设备档案，加 强日常维护并有记录。血 透机符合国标要求，每一 台透析机均有档案，包 括：出厂技术信息、操作 运行信息、维修记录，需 有定期校验记录。8 .水处理设备符合国标要 求，设备档案有记录。9、各种透析器材符合国家 标准，存放在符合条件的 库房内，落实提取使用流 程及登记制度。10 .有水质量监测记录。透 析用水符合相关规范，定 期进行残余氯及硬度监 测、电导率监测，透析液 内毒素和反渗水化学污染 物检测合格。手纸扣1分，免洗速干手消毒 剂未标识启用时间扣1分，超过30天 仍在使用扣1分。提问2人手卫生知 识：1人洗手，不符合要求各扣1分。 未落实手卫生指征，每1人次扣
9、3分。 查看医护人员个人防护措施，每1 人不规范扣1分。 传染病患者未分区透析，每1例扣100分：护士未相对固定扣5分。各项制度完善但未执行扣10分；部分执行得5分。 透析设备档案齐全，每台透析机档 案完整，缺失扣1分。水处理设备、透析器材不符合国 标要求，扣10分。库房管理不符合要 求，无提取流程及相关制度，扣3 分。 未按时完成微生物学检测或对检测 异常数据未做分析、整改，扣5分。 未严格医疗废物分类，使用后的透 析器以个数与医疗废物收集人员交 接，当面确认签字，有效封口。11.严格医疗废物分类、处置。1四、 产房1. 科室定期进行院感管理 质量分析，有持续质量改 进措施，有记录。2. 环
10、境整洁，灯管等表面 无灰尘，拖布分区使用， 标示明确，悬挂存放。3. 设有非手触式流动水洗 手设施，手卫生用品和外 科手消毒用品配备符合要 求。手刷、擦手毛巾一人 一用一灭菌，按外科手消 毒法操作。4 .动态空气消毒机按要求 使用，过滤网定期清洗， 并有记录。5 .进入产房的工作人员必 须更换产房的工作衣、 帽、口罩、鞋：严格执行 无菌技术操作规程并做好 职业防护：外出时需更换 外出衣和鞋。严格限制参 观人员数量（每室应W5 人）o根据标准预防的原 则采取相应的的隔离防护 措施Q6. 凡进入人体组织或无菌 器官的医疗用品必须一人 一用一灭菌，接触人体皮 肤黏膜的器械和用品必须 一人一用一消毒。
11、7、各类消毒产品在有效期 内使用。8 .医务人员执行手卫生规 范；产妇哺乳前应洗手、 清洁乳头。9.母婴出院 后，其床单位、保温箱等 用品、用具应彻底清洁、 消毒。10.严格医疗废物管理，落 实死胎及胎盘管理制度， 并有记录。11 .提问医院感染基础知 识。 查阅科室院感小组工作记录，有记 录但流于形式或缺项，扣2分：未记录 扣5分。 环境卫生1处不符合要求，扣分。 未执行外科手消毒或步骤.时间不 符合要求，扣1分。手卫生设施、设备不符合要求扣1分。 空气消毒记录不规范扣分；未按要 求清洗维护，每个扣1分。 个人防护不规范，1人次扣分。 未落实一人一用一灭菌（消毒）或 一次性医疗用品不得重复使
12、用规定，1 件次扣2分。 消毒产品启用后无标识或过期使 用，扣1分。 医护人员未落实手卫生，1人次扣 分；每月手卫生监测；物表、空气监 测，不合格应有分析、整改， 未整改1项扣5分。 终末消毒1个床单位，扣1分。 医疗废物未混入生活垃圾，1次扣 分：查阅医疗废物交接登记，了解胎盘处置：并查阅死胎去向，记 录不符，扣5分。提问医护人员各1人，每人2个问 题，每个问题回答不全扣1分，未 回答扣2分。五後生1.科室院感管理小组职责 明确，工作记录齐全。定 期进行院感管理质量分查阅科室院感小组匚作记录，有记 录但流于形式或缺项，扣2分：未记 录扣5分。儿室析，有持续质量改进措 施，有记录。2.环境整洁
13、、釆光通风良 好。床位满足患儿救治的 需要。无陪护大于3平米/ 床，间距不小于1米，有 陪护一患一房，面积不低 于12平米。3一次性使用的医疗器 械、器具不得重复使用。4. 蓝光箱和暖箱每日清洁 并更换湿化液，一人一用 一消毒。对各类监护仪每 日进行清洁与消毒，记录 完善。新生儿使用的被 服、衣物等应当保持清 洁，患儿出院后床单元要 进行终末消毒。5. 疑似感染患儿，按照传 染病管理有关规定实施单 间隔离，专人护理，及时 会诊转科并釆取相应消毒 措施，所用物品优先选择 一次性物品，非一次性物 品必须专人专用专消毒， 不得交义使用。6 .定期进行卫生学监测， 对结果不合格者，立即分 析并进行整改
14、。7 .严格医疗废物管理。8.提问医院感染基础知 设。 各室桌面、地面有污渍，未开窗通 风，扣1分；因加床导致床间距小 于1米，或有陪护房间2名患儿1 间，均扣3分。 一次性物品每1件次重复使用，扣 3分。 诊疗设备未做到一用一消毒，每1 件次扣2分。 查阅床单位终末消毒记录，未消毒 扣2分。 传染病患儿未采取隔离措施扣100 分。 卫生学监测结果不合格而乂未做分 析、整改，扣3分。 医疗废物分类不清，未有效封口， 未当面交接签字，扣1分。 提问医护人员各1人，各2个问 题，每个问题回答不全扣1分，未回答扣2分。六、 妇科（人 流 室）1 .人流室布局符合隔离与 无菌操作的要求，洁污分 开的原
15、则。2.执行外科手消毒。着装 按手术时要求执行。3 .严格无菌操作规程。4. 加强手术器械及一次性 用品的管理，专人管理， 记录详实，无菌物品柜清 洁整齐，分类放置，无过 期灭菌包，一次性用品不 得重复使用：5. 宫腔镜清洗、消毒、灭 菌符合规范要求。6 .使用后器械去除污染物 环境混乱，洁污交义，扣2分。 未执行外科手消毒，扣2分：着装 不规范扣1分。 未严格执行无菌操作，每1处扣5分 一次性诊疗用品重复使用，每1件 次扣3分：无菌物品柜有灰尘，扣 分：物品防止混乱，扣1分：发现 过期包，每个扣5分。 自行清洗消毒宫腔镜，每条扣5 分。 使用后器械未去污或未做保湿处 理，扣2分。 无空气消毒扣1分（查看记录）0 医疗废物分类不清，锐器置于垃圾 袋中，扣3分。后保湿处理，由供应室集 中统一处理。7. 每天空气消毒，并有记 录。8. 医疗废
