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1、企业内部绩效管理医院质量管理及指标体系绩效考核细则设计单位： 建设单位： 编制日期：目录第一章 考评总则51.1. 质量考评51.2. 共同部分（50分）61.2.1. 表1 基础质量(20分)61.2.2. 表2 医疗安全(5分)111.2.3. 表3 感染控制(5分)121.2.4. 表4 科研战备(5分)131.2.5. 表5 训练教学(5分)141.2.6. 表6 服务质量(5分)151.2.7. 表7 军队病人(5分)161.3. 专业质量（120分）171.3.1. 表8 临床科室(20分)171.3.2. 表9 非临床科室(20分)191.3.3. 表10 门急诊(20分)221
2、.3.4. 表11 信息科(20分)251.3.5. 表12 临床护理病区(20分)261.3.6. 表13 非临床护理病区(20分)271.4. 政工质量(10分)281.4.1. 表13 制度管理(5分)281.4.2. 表14 效果管理(5分)301.5. 后勤行政(10分)311.5.1. 表15 后勤行政 (10)311.6. 财经管理（10分）331.6.1. 表16 财经管理 (10分)331.7. 机关工作（100分）351.7.1. 表17 共同部分351.7.2. 表18 医务处（20分）361.7.3. 表19 政治处（20分）381.7.4. 表20 院务处（20分）3
3、91.7.5. 表21 护理部（20分）411.7.6. 表22 财经中心（20分）42第二章 指标体系432.1. 临床科主要效率指标432.1.1. 表23 内科系效率指标432.1.2. 表24 外科系效率指标45注：452.2. 综合质量评价指标462.2.1. 服务质量指标462.2.2. 医疗质量指标462.2.3. 医疗效率指标482.2.4. 医疗效益指标492.2.5. 辅诊质量指标492.2.6. 护理质量指标502.2.7. 教学质量目标512.2.8. 年度训练质量目标512.2.9. 年度科研质量目标522.2.10. 服务质量目标522.2.11. 机关管理质量目标
4、532.2.12. 安全保障目标532.3. 三级科评价指标体系552.3.1. 表25 三级科评价指标体系55第1章 考评总则1.1. 质量考评质量考评项目分类考评类别分值考评项目项目分值主管部门共同部分50分基础质量20医务处政治处院务处护理部财经中心医疗安全5感染控制5科研战备5训练教学5服务质量5军队病人5专业质量120分临床科室20医务处护理部非临床科室20门急诊20信息科20临床护理病区20非临床护理病区20政工管理10分制度管理5政治处效果管理5后勤行政10分行政管理5院务处营房管理4被服管理1财经管理10分经济管理4财经中心财务管理3物资管理3机关工作100分（仅考评机关，不占
5、总考评分值）医务处20院首长科 室政治处20院务处20护理部20财经中心201.2. 共同部分（50分）1.2.1. 表1 基础质量(20分)实施考评单位：机关各部门考评项目考评内容扣分标准考评方法医疗核心制度（5分）KPI：5个收容管理（月）未执行收容管理制度的违规收容,每起扣0.5-1分，病人费用不计入科室收入（支出按实际发生额计入科室成本），对反复违规的经治医生，停其处方权0.5-1个月网络数据医生负荷科室人均负荷低于科系平均值的50%，每次扣0.5-1分，提成比下降1-2%或按辅诊科提成比对待；连续三个月不达标，医生调岗网络数据新技术、新业务（过程）未申报扣0.5分；未开展扣1-2分专
6、项登记网络数据首次开展的未进行严格审批，每例扣0.5分严格按技术准入规范开展新技术新业务，不合格每例扣0.5-1分讨论制度(月)未按规定进行讨论，每例扣0.5-1分抽查病历三级检诊（过程）不按时完成各级检诊每例扣0.5分抽查病历特殊检诊操作无上级医师同意或无上级医师在场，每例扣0.5分请示报告（过程）按规定进行请示报告，未落实每例扣0.5分查看相关记录业务查房科室无医疗三级教学查房，每月扣0.5分（月）抽查病历检查科室相关资料未按规定查房每例扣0.5分（过程）危重伤病员抢救（过程）科室无抢救预案扣0.5-1分查相关资料抽查病历危重伤病员抢救无三级科主任或副高职以上人员到场，每例扣0.5分会诊（
7、过程）院内会诊未按规定申请或执行会诊，每例扣0.5分外邀会诊未按规定申请或执行会诊，每例扣1-3分抽查病历网络数据交接班（值班）（过程）值班人员熟悉岗位职责，了解业务范围，掌握工作动态，未达到要求每例扣1分查值班情况值班人员脱岗每例扣1-3分未按规定进行交班及填写交班记录，每例扣0.5分查有关记录质量体系（3分）KPI：1个科室质量管理体系健全，严格落实医院ISO9000质量认证体系相关规定，质量管理小组每月至少1次对科室医疗质量进行自查并有记录（月）未落实扣0.5-1分查看相关记录机关对科室开具的不合格报告要求科室制定整改措施并及时反馈（过程）未落实扣0.2-0.5分科室针对机关每月通报的医
8、疗质量分析，对本科室缺陷指标须填写月质量分析记录（月）在通报后5个工作日内完成，未落实扣0.2-0.5分严禁私自院外出诊，由此引起的医疗事故、纠纷等问题全部由责任人及所在科室承担（过程）每起违规扣1-2分举报投诉参保参合管理（3分）KPI：2个按相关规定对参保、参合患者进行规范、合理治疗、收费（月）院外查出违规所罚费用等额从科室奖金扣除，并每例扣1-2分；院内查出违规每例扣0.5-1分查看相关记录参保、参合患者身份进行确认，杜绝冒名顶替、挂床（过程）发现一起扣2-3分，发生额扣除相关科室，监控部门负连带责任扣0.5分对参保、参合患者的费别及时更正（过程）不及时扣0.2-0.5分行政管理（过程）
9、（2分）KPI：2个对医院工作人员仪表、着装、举止等管理进行监督不合格每次扣0.2-0.5分检查严格遵守劳动纪律迟到、早退一次扣0.3分无故不上班一次扣0.5分结果落实每月25日前，将下月门诊岗点人员上报门诊管理科不及时扣0.5-1分按时完成上级领导及机关布置的任务未完成每次扣0.5分门诊管理（3分）KPI：3个同期门诊量增长率大于8%（月）不合格扣0.5-1分网络数据现场检查合理安排门诊节假日出诊，专家停诊提前1个工作日告知门诊管理科（过程）不合格扣0.5分，门诊管理科负连带责任扣0.5分门诊出诊严格遵守门诊出诊管理规定（过程）未落实扣0.5-1分信息管理（过程）（2分）KPI：2个24小时
10、内答复医院外网健康咨询并清理垃圾信息，每周至少有一条新闻未落实每次扣0.5分现场检查网络数据按要求完成网上咨询、答复、网页内容更新等任务不合格每次扣0.5分严禁私自修改各种医疗文书等电子信息发现一起扣0.5-1分，信息科负连带扣0.5分严格执行网络安全等各项管理制度不合格每次扣0.3分业务宣传（过程）（2分）KPI：1个积极参加医院组织的义诊、联合体医院会诊、技术帮带等社会公益活动，及各种与专业相关的健康节日宣传（过程）未落实每次扣0.5-1分活动登记现场检查各类展牌、标识牌等经审批后统一制作未经审批、私自制作扣责任科室0.3-0.5分科室按要求对门诊、住院部大屏幕特色技术宣传、并及时更新未落
11、实每次扣0.5分1.2.2. 表2 医疗安全(5分)实施考评单位：医务处、护理部考评项目考评内容扣分标准考评方法医疗纠纷处理KPI：3个（过程）未形成赔付的投诉每例扣相关责任科室0.5-2分查投诉登记本经院内专家鉴定后，凡以责任性缺陷为主的医疗纠纷所造成的经济赔偿处理医疗纠纷发生的费用以及赔付金额按一定比例扣除科室绩效奖励。扣除金额=赔付金额（科室提成比例+50%60%），从当事科室绩效奖励中扣除。并扣除当事人所在科室医疗安全3-4分，被鉴定为医疗事故的扣4-5分根据二五一医院医疗纠纷预防与处理规范及相关规章制度进行考评经院内专家鉴定后，凡以技术性缺陷为主的医疗纠纷所造成的经济赔偿处理医疗纠纷
12、发生的费用以及赔付金额按一定比例扣除科室绩效奖励。扣除金额=赔付金额（科室提成比例+20%30%），从当事科室绩效奖励中扣除。并扣责任科室医疗安全2-3分，被鉴定为医疗事故的扣3-4分经院内专家鉴定后，凡难以确定以责任性、技术性哪个为主的医疗纠纷，所造成的赔偿处理医疗纠纷发生的费用以及赔付金额按一定比例扣除科室绩效奖励。扣除金额=赔付金额（科室提成比例+40%），从当事科室绩效奖励中扣除。并扣责任科室医疗安全3分，被鉴定为医疗事故的扣4-5分多记费、乱收费引起的医疗纠纷赔付金从科室绩效奖励中全额扣除，并扣科室医疗安全3分参保、参合病人，因未按协议用药或使用高值耗材引起需赔付的医疗纠纷赔付金从科
13、室绩效奖励中全额扣除，并扣科室医疗安全1-3分二级科主任对科室发生的医疗纠纷积极处理并上报不处理、不报告每次扣3分注：1、需扣除的金额超过当月绩效奖励总额时，逐月扣除。2、涉及多科室的纠纷赔付，按医院专家组认定的责任比例分摊。3、处理纠纷的鉴定费、诉讼费、差旅费从当事科室绩效奖励中扣除。4、涉及到职能科室的纠纷，职能科室应积极配合调查。1.2.3. 表3 感染控制(5分)实施考评单位：医务处、院务处、护理部考评项目考评内容扣分标准考评方法感染管理（过程）KPI：3个物业保洁落实清洁与消毒制度，科室对物业保障进行监督不落实每处扣0.5-1分，科室负连带扣0.5分现场检查物品分类收集与清洗，特殊感染消毒清洗符合要求不落实扣每处0.3分随机抽查医疗废物管理符合要求不合格每次扣0.3分现场检查履行军队医院感染管理规定中的科室相应职责不按规定每项扣0.2分严格执行医院消毒技术规范，按要求落实相关的规章制度不落实每项扣0.2分医院感染有流行、暴发趋势时，及时上报未及时上报扣0.3分追踪检查传染病、死亡病例按规定上报未上报每次扣0.3分抽查病历输血、特殊检查治疗、手术前必须按规定进行检查不合格每次扣0.3分药物不良反应（ADR）按规定进行上报不
