案例正文三鹿集团的沉沦 本教学案例是作者根据新闻报道资料和实地采访原三鹿集团当事人编写的已在河北工业大学EMBA“企业社会责任与商业伦理”课堂教学中使用过作者拥有著作权中的署名权、修改权、改编权2.本案例授权中国管理案例共享中心使用中国管理案例共享中心享有复制权、修改权、发表权、发行权、信息网络传播权、改编权、汇编权和翻译权3.本案例仅供课堂教学讨论之用无意暗示或说明某种观点的对错王云峰 许长勇 傅惠敏（河北工业大学管理学院 天津 300130）摘 要：2008年发生在中国的三鹿牌婴幼儿奶粉因添加三聚氰胺而导致婴幼儿患病甚至死亡的食品质量安全事件，使得三鹿集团成为社会责任管理方面典型的反面教材本案例正文主要内容分为五个部分，分别描述三鹿事件始末、三鹿的危机管理、三鹿陷入困境前后、三鹿事件的“殉葬人”，以及三鹿掌门人“罪在何处”通过本案例的教学，旨在启发学生对企业社会责任和商业伦理问题的思考，使学生掌握商业道德、企业伦理、社会责任、责任伦理的基本概念，掌握企业社会责任管理和伦理决策的基本思路关键词：社会责任；商业道德；企业伦理；危机管理0引言三鹿集团的前身是1956年公私合营前成立的石家庄北郊幸福乳业合作社（几个人合股），1966年因文化大革命“割资本主义尾巴”而改为集体所有，1996年改制为全员持股的三鹿集团股份公司，2006年与全球第四大乳业公司新西兰恒天然成立合资公司，股权比例为：三鹿股份公司占41%，恒天然公司占38%，其他三个小公司占21%。
据说，50年前幸福乳业合作社成立时只有32头奶牛和170只奶羊现实是：经过几代人的艰苦创业，50年后由幸福乳业合作社发展起来的三鹿集团的销售网络遍及中国，销售收入超过百亿，与国际市场霸主恒天然合资经营，是中国乳品行业，特别是婴幼儿奶粉事业赫赫有名的领导者然而，由于三鹿牌婴幼儿奶粉三聚氰胺事件引发的重大社会影响及其导致的企业财务困境后果，2009年2月12日，石家庄市中级人民法院正式宣布三鹿集团破产3月4日上午，三鹿集团的核心资产被北京三元集团以6.165亿元拍得3月29日4时，三鹿网站域名域名被抢注一个曾经辉煌的企业品牌自此从互联网上消失，网站域名成了最后的殉葬品三鹿事件及其后果发人深省这一切究竟是如何发生的？一个食品产品安全事件为什么会导致企业如此严重的生存后果？1三鹿事件的始末1.1 事发甘肃2008年6月28日，位于兰州市的解放军第一医院收治了首例患“肾结石”病症的婴儿，据家长反映，孩子从出生起就一直食用三鹿牌婴幼儿奶粉7月中旬，甘肃省卫生厅接到医院婴儿泌尿结石病例报告后，随即展开调查并报告了国家卫生部之后两个多月，该院收治的患婴人数增加到14名省委书记陆浩闻讯后批示：“立即采取措施，及时妥善处理”。
9月10日，省长徐守盛批示要求卫生部门做好患儿救治，监管部门迅速排查9月11日，陕西、宁夏、湖南、湖北、山东、安徽、江西、江苏等省都报告有类似病例发生当晚卫生部指出，近期甘肃等地报告多例婴幼儿泌尿系统结石病例，调查发现患儿多有食用三鹿牌婴幼儿配方奶粉的历史经相关部门调查，高度怀疑石家庄三鹿集团股份有限公司生产的三鹿牌婴幼儿配方奶粉受到三聚氰胺污染卫生部专家指出，三聚氰胺是一种化工原料，可导致人体泌尿系统产生结石1.2 “祸起东墙”2008年12月31日是审判三鹿集团董事长田文华的日子这一天，已宣告破产的三鹿集团总部门口的“三鹿”标志被拆除当日凌晨，石家庄市中级人民法院戒备森严，门口聚集了上百人，其中包括数十家中外媒体的记者、原三鹿集团的职工、部分经销商、患儿家属和市民等6点25分，掌舵三鹿集团22年已66岁的原三鹿集团董事长田文华从囚车中走出，面无表情与此同时，分管技术的原三鹿集团副总经理王玉良被法警从另一辆囚车上用担架抬了下来田、王两人目光相对，失控泪流这是两人被采取强制措施后的第一次见面田文华可能不知道，王玉良在被刑拘前曾跳楼自杀未遂，导致脚骨断裂田文华等三鹿集团的四名高管被控生产销售伪劣产品。
庭审持续到晚10时左右期间，被告多次试图将其行为归结为是现今的行业逻辑辩护律师在陈词辩护时也一再提醒法官，说如果将国家监管缺失和行业邪风之累全部归于三鹿和田文华将导致罪责过重这是一场非常的审判，悲剧气氛弥漫但也正是这14个小时的法庭审判，使三鹿事件过程谜团得以显露：2007年三鹿集团的销售额达到103亿元已与外商合资经营的三鹿集团下一步上市没有了悬念可就在这巅峰时刻，灭顶之灾逼近三鹿2007年12月三鹿集团第一次收到了消费者投诉，反映有部分婴幼儿食用三鹿牌婴幼儿奶粉后尿液中出现红色沉淀物此时距2008年9月三鹿事件曝光有十个月法庭讯问显示，公司内最早知道奶粉出了问题的是分管技术和研发工作的集团副总王玉良2008年3月，王玉良从奶粉事业部获知有消费者投诉问题并未特别在意，以为是消费者自身的原因到4月底，随着消费者投诉的增多，开始怀疑奶粉质量可能出了问题5月初，田文华得知此事后，5月12日公司成立了以她为组长的质量问题排查小组组织了对磺胺类、氨基酸、嘌呤等可能引起尿液结晶的元素进行检验排查，未发现问题此后，三鹿与投诉消费者共同委托多个省级和国家级检测中心检测，“但非常可惜的是，这些送检的产品，全都被认定为合格产品。
辩护律师称权威机构失灵的一个客观背景是：三聚氰胺当时不是国家标准规定的奶制品检测项目其实我们并未相信上级机构检测合格这一结果市场上不断反映有问题，我们没有停止排查王玉良说2008年6月19日，公司自行组织的质量排查终于获得进展：确认了三鹿牌婴幼儿系列奶粉中含有较国内外同类产品高1.5至6倍的“非乳蛋白态氮”王玉良说他领导的技术攻关小组当时并不知道非乳蛋白态氮所含的具体物质直到7月24日攻关小组有人在网上搜索到 2007年我国出口美国的宠物食品被三聚氰胺污染的报道时，才怀疑是否本公司生产的奶粉也被三聚氰胺污染了王玉良做主将16个批次的婴幼儿奶粉送到河北省出入境检验检疫局所属的检验检疫技术中心进行检测，并提醒对方专门检测三聚氰胺指标8月1日下午4点，河北省出入境检验检疫技术中心得出检测结果：三鹿送检的16个批次奶粉中有15个批次含有大量的三聚氰胺据法庭供词，三鹿主管领导顾及产品声誉，当时未向送检单位说明是检测物是本公司的产成品，而说是在“市场打假中获得的一批原料”公诉方当庭出具的证据显示，河北省出入境检验检疫技术中心有关人员对三鹿送检品颇为吃惊，表示这种产品即使牲畜食用都会导致严重后果一再追问三鹿送检产品的确切来源和用途，否则不给检测结果，但三鹿想方设法坚守住了秘密。
事后得知：三鹿事件的“元凶”是河北曲周县农民张玉军他从2007年初开始生产销售含有三聚氰胺的“蛋白粉”，十个月生产了775.6吨，以每吨8000至12000元不等的价格累计销售600余吨，收入683万余元他在下线张彦章帮助下向包括三鹿在内的多家乳制品厂商供货张的合作伙伴高俊杰还自行配制“蛋白粉”高价出售庭审时高说自己和3岁的女儿也在喝三鹿奶粉，但不知道这是有毒的更令人惊愕的是，张玉军的辩护律师在法庭上透露了一个惊人的细节，张玉军生产的七百多吨“三聚氰胺”只有15%进入石家庄周边并流入三鹿，其余的销往到张家口等地，买主是与三鹿无关的其他奶业巨头1.3东窗事发2008年9月11日，两个“导火索”使三鹿事件被昭示于天下：一是新西兰政府当日上午给中国政府有关部门的照会；二是上海《东方早报》记者简光洲题为《甘肃十四名婴儿疑喝三鹿奶粉致肾病》的点名新闻报道简光洲并不是中国第一个报道婴儿疑因食用问题奶粉导致患上肾结石的记者在他之前，湖北、甘肃已有媒体陆续报道，但这些报道都没有直接写出问题奶粉是哪家，只在文中以“某品牌”称之事后，简光洲在博客里透露了他为这个报道所经历的种种心理挣扎由于担心被告，也为了是否直接点出企业名字矛盾很久。
一方面三鹿是知名企业，拥有150亿元人民币的品牌资产，另一方面当他向三鹿集团求证时，对方信誓旦旦地保证，奶粉绝无问题不过，在听取医生的说明以及看到婴幼儿的就诊情况后，他决心点名报道他说，他在甘肃兰州的医院看到了许多父母哭着把不满周岁的孩子送进手术室，以及医生冒着被指责手术不当的风险为婴儿实施全身麻醉；患病婴儿接受治疗时，得痛苦地忍受5毫米的管子从尿道里插进去，而护士们得在婴儿的头上多次寻找能够扎针的血管看到这一切，他决定在报道中写出三鹿的名字，但发稿当晚，他紧张得无法入眠因为万一自己报道错误，就要吃官司，万一报道没错，他也会成为摧毁一个中国著名的民族品牌的千古罪人他说，9月11日报道见报后，报社接到无数，要求他们撤下网站上的新闻，直到晚上9点多，三鹿发表声明宣布召回问题奶粉后，他才如释重负简光洲说：“我对我的点名报道选择不后悔但他年迈的父母听说此事后，曾从老家打来问：“这报道能不能不做？”他答说：“有好多婴儿可能因为这奶粉而死亡啊！”那头父母没有继续说话他在博客中写道：“我不是说我有多高尚，我只是想说出一个事实在这个社会，面对着各种诱惑与风险，要说出一个简单的事实其实也并不容易1.4 “鹿死他手” 据原三鹿领导讲，“三鹿”这一商标名称原本出自该公司一名叫崔艳民（音）的普通工人。
后被人演绎为“寓意深刻，蕴含着三鹿人宏图大志”：逐鹿中原为一鹿，占领全国为二鹿，走向国际为三鹿无论这一演绎对否，事实上，三鹿集团可谓是“壮志未酬身先去”由于三鹿牌婴幼儿奶粉三聚氰胺事件引发的极大社会影响和企业无法挽救的财务困境后果，2009年2月12日，石家庄市中级人民法院宣布三鹿集团破产3月4日上午，三鹿集团的核心资产被北京三元集团以6.165亿元拍得从2008年9月13日中央政府启动国家重大食品安全事故一级响应，到2009年3月4日三鹿破产拍卖成功，仅短短的半年时间2三鹿的危机管理2.1 召回决策2008年8月1日下午5点，公司技术攻关小组将河北省出入境检验检疫技术中心提供的检测报告报送给了董事长田文华我深感事态重大，连夜召开集团经营班子扩大会议，除了原本的经理会，把各级董事都扩大进来与会田文华在法庭上回忆会议从晚上9点一直开到次日凌晨4点通过了一系列决议外方董事提议公开召回问题奶粉，中方董事耽心公开召回可能引发恐慌，造成声誉受损，建议“悄悄换货”这个方案获得了多数人的支持三鹿副总经理杭志奇在法庭上说，会议上大家研讨形势认为，当时正处于奥运前夕，消息泄露后将极大影响三鹿的声誉会议决定对公司奶制品中含有三聚氰胺一事严格保密。
8月1日集团领导扩大会后，在三鹿公司内部的化验单上，三聚氰胺的名称先后演变为“A物质”、“B物质”据辩护律师称，会后三鹿采取了一系列措施防止事态恶化，包括立即封库，严禁库存中的婴儿奶粉流入市场；通知经销商，以不含三聚氰胺产品替代问题奶粉；派出400余名检测人员到各收奶站，以“人盯奶站”方式加强监督以确保原奶质量8月2日，公司决定三鹿牌婴幼儿奶粉暂时停产8月3日，公司总经理助理吴聚生被集团副总经理杭志奇告知，要他将因非乳蛋白态氮检测不合格被奶粉加工三厂拒收的库存原奶转送到液态奶加工二厂，杭志奇告诉吴聚生，原奶中含有属于非乳蛋白态氮的“A物质”，对人体有害，但掺杂在液态奶中问题不大8月6日，集团质检中心自己研制出了三聚氰胺检测方法之后便恢复了婴幼儿奶粉的生产同时，为杜绝不合格原奶流入，三鹿在原奶收购时开始全面检测是否含有三聚氰胺，有则拒收此后生产的婴儿奶粉已被确认不含三聚氰胺但是，采取这项措施后，合格原奶的采购量大幅度减少、工厂生产量迅速萎缩8月13日，三鹿高层针对产量萎缩问题开会商讨“变通”之计会上，田文华拿出一份从新西兰恒天然公司获得的欧盟关于。