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1、血管内超声指导下行冠状动脉左主干介入治疗的护理配合Nursing Care in Left Main Coronary Artery Interventionwith Instruction of Intravascular Ultrasound苏绮雯周淑英黄索风黄京芳摘要总结42例应用血管内超声检查术（IVUS）与主动脉球囊反搏术（1ABP）辅助冠状动脉左主干介入诊治术患者的手术配合经 验。结果在IVUS指导卞与IABP保护下植入支架治疗危脉左主干病变是安全可行的。熟练掌握冠脉介入治疗（PCI）的护理配 合，IVUS及IABP的工作原理及操作方法，加强病情观察，防止并发症的发生与发展，可有效
2、提高手术治疗的成功率，降低病 死率。关键词左主干病变；血管内超声；经皮冠状动脉介入治疗；护理配合近年來随着经皮冠状动脉成形术（PTCA）及支架置入的成熟与不断发展，原为介入治疗禁忌症的 左主干病变，逐渐成为适应症。特别对于存在冠脉旁路移植禁忌症，不能耐受外科手术，拒绝外科治 疗的病人，冠脉支架置入术是一种比较理想的治疗方法。为了使支架达到理想的植入效果，减低再狭 窄率，需要冠脉血管内超声检杳术（IVUS）辅助配合。同时应用IABP的保护可以有效地降低手术风 险。在手术过程中如何进行护理配合，让三种技术结合起来发挥更好效果，也非常重要。2012年3月 至2013年5刀我院对42例左主干病变患者行
3、IVUS检查并指导治疗，在冇效的护理下，取得了满意 的疗效，现将护理内容报告如Fo1临床资料1.1 一般资料 木组患者均为冠脉左主干病变患者，其中男29例，女13例，年龄4175岁。心肌梗死 14例，急性冠脉综合征9例，心绞痛19例。合并高血压12例，高血脂10例，糖尿病9例，心功能不 全5例，有脑梗塞病史1例。左主干病变11例，左主T病变合并其他冠脉分支病变31例。1.2手术方法 所有患者均签署知情同意书。术前给予阿司匹林300mg及负荷量氯毗格雷600吨口服。 经股动脉或梯动脉常规行冠脉造影，证实了冠状动脉左主干病变。为充分显示左主T病变特点，行ivus 检查。IVUS是利用安装在心导管尖
4、端的微型超声探头，由血管内探测管腔大小和管壁结构的介入性超 声诊断技术。其操作方法是在X线透视下将0.014英寸PTCA导丝送至靶血管远端，在冠脉内注入 0.2mg硝酸廿油后将冠脉内超声导管沿PTCA导丝进入病变血管远端，然后回撤超声导管，分别获得 病变血管远端、病变处以及病变血管近端部位的血管横截面360度成像。1VUS检查能准确判定左主干 的血管直径，病变长度，狭窄而积，病变性质，也有助于术后疗效评价。1.3结果目前认为，对左主干病变介入治疗适应症只需要符合下列两个条件中的一个：IVUS显示左 主干最小血管横截面积（CSA） 50%叫42例患者均在IVUS 指导下行介入治疗，植入全部为药物
5、涂层支架。PTCA及支架置入手术成功率为100%,未发生心脏骤 停，左主干内膜撕裂等严重并发症。2手术配合2.1术前准备术前常规准备硝酸卄油，利多卡因，肝索钠，阿托品，多巴胺等药物并配制好备用。了 解手术所需的穿刺鞘，导丝，导管，球囊，支架，超声导管等是否准备齐全，除颤器，IABP机，血管 内超声机是否处于待用状态。另外备好临时起搏器，吸引器等。给患者吸氧，做好心电、血压、血氧 饱和度的监测连接，电极片避开心影透视及除颤部位，静脉通道保持通畅，接好三通以备术中川药。 了解患者心理状态，简要介绍手术过程，术中配合及注意事项，减轻患者心理负担，争取患者的合作。 了解患者的身体状况，冇无心功能不全，
6、肾功能不全，心律失常等。观察心电图，冇创动脉压力的波 形，记录心律、心率、血压以便术中作对比。2.2术中配合由于冠脉左主T血管支配整个左心系统，一旦血流被阻断，将易出现严重的心肌缺血并 发症，如心室颤动、心源性休克、心脏骤停等。主动脉球囊反搏术（IABP）是一种机械辅助循坏的方 法，可增加冠状动脉血流以辅助功能衰竭的心脏减轻负担，改善心功能。对于左心功能较差或估计术 中可能会发生血液动力学不稳定的病人，预防性的应用主动脉球囊反搏装宜可以避免发牛危及牛命的 严重并发症。使用IABP前检查球囊反搏仪其功能，接通电源充电，检查氮气压力是否达到要求，排尽 球囊内气体，经皮穿刺左侧或右侧股动脉通过鞘管插
7、入，使川导丝送入球囊导管，球囊导管送至降主 动脉至左锁骨卜-动脉开口远端，拔出导丝，冲洗中心腔，连接压力传感器。固定连接反搏仪，选择合 适心电图导联触发反搏。一般选择R波髙尖，T波低平的导联，按1:1频率开始反搏以捉供最大的支 持作用。当排气开始于动脉压力波上升开始Z前，充气开始于波形的切迹处，即为冇效的反搏波。严 密观察心律、心率、收缩压、舒张压、反搏压、反搏波形等变化，每15-30分钟记录一-次。如出现严 重心动过速，心动过缓、室颤等心律失常或心电图显示不满意而影响心电图触发时，应及吋改用压力 触发模式暂时代偿。保持管道连接紧密，测压管通畅，防止打折，移位，滑脱。中心动脉内腔定时用 肝素盐
8、水（0.9%氯化钠注射液250ml加肝素钠3125U）冲洗,每1小时注入肝素盐水2ml。要及时识 别报警系统的提示，快速识别常见故障并及时排除。如球囊破裂，导管内进入血液（反搏波消失）应 立即停止IABP,重新更换球囊导管,以免进入球囊内血液凝固,使球囊无法拔除。严密监测球囊反 搏机的各项参数，及时观察反搏压力曲线，血压及波形心电图的变化，及时记录反搏的效果。注意观 察术侧肢体皮狀颜色、温度、足背动脉搏动情况，防止下肢缺血。本组患者PCI术前使用1ABP提供 循坏支持13例，5例在术中突然出现血压下降。给予多巴胺3mg-5mg静脉注射，多巴胺5ug-20ug/公 斤/分静脉泵入示血压仍不稳定，
9、需即刻给予IABP辅助循环。2例考虑病变血管无复流而致血压下降, 其小1例同时出现心率下降，心率V50次/分，给了阿托品1陀 静脉注射并安置临时起搏器。12例患者 在PCI术后立即撤机，6例患者在病情稳定，血液动力学稳定后停止使用IABP机。在介入治疗时，特别是球囊扩张左主干病变时，会阻断左冠脉主干血流，可导致大片心肌缺血和 心功能恶化。手术风险大，稍有不慎就会出现严重的并发症，其至危及牛命。所以要求术者要有娴熟、 迅速、细致的操作技术，球囊扩张时间vl（）秒，置入支架时间vl（）秒。护十要处于紧急预备状态，熟练 掌握手术步骤、方法以及密切关注手术进展程度，及时递送所需的导引导竹、钢丝、球囊、
10、支架等。 如治疗左主干病变吋，一般釆用8F带侧孔导引导管，其他部位的病变选择7F导引导管，由于操作中 常需将导管撤离左冠脉开口，一般选择支撑力较高的钢丝，预扩张一般选择直径为2.5mm的球囊；如 果病变在开口处，非严重钙化，则可直接置入支架，不用预扩张以减少冠脉急性并发症的发牛。42例 患者支架置入后均进行IVUS复查，发现22例支架释放后未达到理想标准，表现为支架贴壁不良，给 予高压球囊进行支架扩张后，除2例IVUS显示钙化病变扩张不理想外，其余均显示扩张满意。2.3并发症的应对与护理心律失常 冠状动脉治疗时引发各种心律失常，常因导管在冠状动脉口反复刺激引发冠状动脉痉 挛，造影剂一次性注射量
11、过大或两次注射造影剂间隔时间过短，致造影剂在血管內滞爾所致。本组1 例患者注射造影剂吋突然发牛窣颤，立即静脉注射利多卡因，200焦耳非同步电除颇后恢复窦性心律。 1例考虑术中发生迷走神经反射，临床表现为面色苍白，血压下降，心率减慢，伴恶心呕吐等不适。立 即稳定患者的情绪，将其头部偏向一侧，防止呕吐谋吸，给予多巴胺、阿托品、奥美拉哇等对症治疗 后好转。无复流现彖 在PCI术中经常町出现无复流或慢复流现彖。无复流定义为支架置入后，在无撕裂, 无夹层及无血栓堵塞远端血管前提下岀现TIMI血流W1级者无复流的发生机制并未完全阐明，认 为可能涉及多种因素，主要包括内丿支缺血损伤，微血管栓塞，机械性压迫，
12、口细胞趋化，氧白由基， 钙超载，微血管痉挛，中性粒细胞和血小板及内皮细胞的相互作用。支架置入后密切观察造影结果, 患者心率、血压变化，如出现无复流现彖，立即经微导管注射维拉帕米200ugo （维拉帕米lmg加0.9% 氯化钠注射液10ml,即100ug/lml）也可以经导引导管注射替罗非班5ug/kg.o本组有8例患者出现无 复流现象，临床表现为胸闷不适，心动过缓，血压下降，其中2例患者岀现一过性房室传导阻滞。5 例使用维拉帕米，3例使用替罗非班。6例患者经过1-3次注射药物后恢复TIMI3级血流，心率血压好 转。2例需植入IABP。冠状动脉痉挛 是术中常见的并发症之一，主要因术中导管导丝刺激
13、所致，另外患者紧张、焦虑、 疼痛刺激也容易诱发血管痉挛。可表现为胸闷、胸痛、心慌、出汗，心电图表现为ST段及T波的改变, 心率缓慢或监护动脉血压下降等，护十应及时提醒医生撤出导管导丝，应用扩冠类药物解除痉挛，同 时指导患者缓慢深呼吸，安慰患者，消除紧张、焦虑情绪，如冇血压下降给予多巴胺静脉注射，心率 缓慢吋，可用阿托品或临吋起搏。本组3例发生冠脉痉挛，其小1例撤出导管导丝后症状缓解，2例给 予硝酸日油舌下含服后症状好转。小结 冠脉支架植入术是冠状动脉病变治疗的主要方法，但因冠脉左主干较短，观察时缺乏正常的参照, 当狭窄不规则时，从不同投射角度可得到不同的结果，使支架卅i入术用于冠脉左主干病变治
14、疗受到限 制。应用IVUS的指导，则可以有效地解决这个问题。在手术过程中，精心有效护理也起着至关重要 的作用。术前做好完善的术前准备，术小连续全程的护理监测及严密默契的护理配合，护理人员对并 发症产生的观察预测能力和及吋有效的应急处理能力对手术的顺利完成，病人的健康恢复起了非常重 要的作用。参考文献：1 Nissan SE,Yuck P.Intravascular ultrasound novel pathophysiological insights and current clinical applicationJ.Circulation,2001,103(4):604-611.L2J于淮
15、，刘慧敏，张玉林，等.血管内超声iSize功能指导下行冠状动脉介入治疗的和效果山.心血管康 复医学杂志,2012, 21 (3)： 264-266.黄体纲急性心肌梗死合并心源性休克的理论与实践J.中国危重病急救医学,2002,14(4):246-250.4 邱晓瑞，王俊燕.老年泵衰竭患者使用IABP的护理干预J.护士进修杂志，2003,18 (3) :270.5 孙振，韦芳,曹巧兰,等主动脉内球囊反搏术病人的护理J.护理学杂志,2004,19 (23)L6J郑风兰，王晓莉，王琳，等.急性心肌梗死介入治疗术中并发症的观察与护理山.护理学杂志，2004,19 (19) : 19-20.7 赵鹏，姜铁民，赵季红，等.经微导管注射维拉帕米对急诊PCI术中无复流现象的疗效卩.临床荟萃,2009,24 (1) J9-22.8 Rcffclmann T, KI oner RA. The no-rcflow phenomenon: a basic mechanism of myocardial ischemia andreperfusionJ.Basic Res Cardiol,2006,101:359-372.作者单位：深圳市孙逸仙心血管医院导管室(广东深圳518020)苏绮雯，女，本科。主管护师
