社村通冠心病老人的临床特点与长期护理一、 流行病学 1二、 分型 12. 1无症状性心肌缺血 22. 2心绞痛型冠心病 22. 2. 1 稳定型心绞痛(stable angina pectoris) 22.2.2不稳定型心绞痛 22.3心肌梗死 22. 4缺血性心肌病 32. 5猝死 3三、 老年冠心病患者冠状动脉病变特点 3四、 老年冠心病的临床表现 34.1首发症状 34. 2临床特点 44. 3并发症 54. 3. 1心脏性猝死 54.3.2心律失常 54. 3. 3心力衰竭 54. 3. 4缺血性心肌病 64.3. 5二尖瓣脱垂 6五、 冠心病常用的检查 65. 1实验室检查 65. 1. 1血脂、血糖 65. 1.2心肌酶谱 65. 1.3血清心肌坏死标记物 65. 2其他辅助检查 75. 2. 1心电图 75. 2.2动态心电图(DCG) 75.2.3心电图运动试验 75.2.4心脏药物负荷试验 75.2.5 X线胸片 75.2.6冠状动脉造影（含左室造影） 75.2.7超声心动图 85.2.8核素显像 8六、 诊断 86. 1急性心肌梗死诊断 86. 1. 1 病史 86. 1. 2心电图 86. 1. 3血清酶 86. 1.4肯定的急性心肌梗死 96. 2冠心病鉴别诊断 9七、 冠心病治疗 97. 1常用于冠心病的药物治疗 97. 1. 1硝酸酯类制剂 97.1.2受体阻滞药 97. 1.3钙拮抗药 107. 1.4 其他 107. 2溶栓治疗 107. 3冠心病的介入治疗 117. 4起搏治疗 127. 5手术治疗 12八、 冠心病老人的长期护理 128. 1 一般护理 128. 2饮食护理 138. 3心理护理 148. 4病情观察 148. 5用药护理 14& 6加强合并疾病的防治和护理 15冠心病老人的临床特点与长期护理冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heartdisease）指冠状动脉粥样硬 化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而 引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease）,简称为冠心病，也称缺血 性心脏病（ischemic heart disease）o一、 流行病学据Chambless等报道WHO MONICA 1985〜1990年29个监测点在5725 762名35〜64岁 人群登记79 699件急性心肌梗死或可能的冠脉事件发病率，男性在400/10万以上的国 家如芬兰、英国、波兰、加拿大、俄罗斯等共18个人群点，其中以芬兰北卡来利最高（818/10 万）；北京男性79/10万，属最低；男性死亡率最髙的仍为北卡来利（395/10万）和英 国的格拉斯哥（385/10万）；最低是北京（45/10万）。
29个人群都显示男性冠心病无论发 病率或死亡率都3〜5倍于女性，中国女性26/10万，仅次于西班牙15/10万，排序倒数第 20 1987〜1989年及1992〜1993年资料完整的我国冠心病发病率12个监测区报告，男性 发病率&50/10万的监测区有北京、河北、内蒙古自治区、辽宁、黑龙江和新疆维吾尔自治 区，25/10万〜50/10万的监测区有沈阳和吉林，而上海、江苏、安徽均在10/10万以下， 表明我国冠心病的发病率有显著地区差异，北方高于南方老龄为冠心病患病重要危险因素 乙一，有报道提出，男性245岁、女性355岁可作为冠心病的危险因子大于60岁者患 病率男性为212.7/10万，女性为302.7/10万大于65岁冠心病猝死年患病率分别为男 性65.4/10万与女性50.4/10万从1990〜2000年我国统计来看，心肌梗死年均增长4.32%, 猝死增长4.66%,合计增长4.41%,趋势检验P二0.029,表明近10年来冠心病发病率增长速 度加快收缩压每相差lOmmHg,冠心病死亡率相差28%；舒张压每升高5mmHg,冠心病 的发病危险将增加24%o血清胆固醇水平在200〜240mg/dL和>240mg/dL组的人群与 200mg/dL组相比，其冠心病发病和死亡的相对危险分别为1.9与3.2和1.8与4.3（P<0.05）o二. 分型冠心病按临床表现分成五种类型。
2. 1无症状性心肌缺血见于5.7%〜18.1%的病例，包括症状不典型、真正无症状以及有冠心病史但无症状者 但具有某些冠心病易患因素，如高脂血症、高血压、糖尿病等；或静息或负荷试验时，有心 电图ST段压低、T波低平或倒置；或冠状动脉造影显示有50%以上固定性狭窄病变，但运 动无缺血或心绞痛发作2. 2心绞痛型冠心病见于25.2%〜54.4%的病例，患者临床上有心肌缺血引起的发作性心前区疼痛，为一过 性心肌供血不足引起病理学检查心肌无组织形态改变冠状动脉造影显示单支狭窄程度事 70% (左主干$50%)；或两支以上狭窄均50%o参照世界卫生组织的“缺血性心脏病的命 名法及诊断标准”，结合临床特征，将心绞痛分为下列两型2. 2.1 稳定型心绞痛(stable angina pectoris)其是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧 的临床综合征反复发作劳累性心绞痛，且性质无明显变化，历时1〜3个月心绞痛的频 率、程度时其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上 肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸甘油制剂后消失。
2. 2. 2不稳定型心绞痛除稳定型心绞痛，心肌缺血缺氧所引起的缺血性胸痛尚有各种不同的表现类型，统称为 不型心绞痛包括变异型心绞痛，即休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时 心电图示ST段抬高及相背导联ST段压低，常伴严重室性心律失常或房室传导阻滞2. 3心肌梗死见于10.1%〜37.5%的病例，由于冠状动脉闭塞致心肌缺血或坏死所致临床表现有持 久的心前区剧烈疼痛，伴有典型心电图和血清酶浓度序列改变常伴其他症状为主要表现如 心力衰竭、休克、晕厥、心律失常等2. 4缺血性心肌病其表现为心脏增大（排除其他疾病所致的心脏扩大，对有高血压、心绞痛病史者应重点 考虑）、心力衰竭3、4级（59.6%）和心律失常（29%〜41.2%）心绞痛或心肌梗死合并心 律失常约12.5%〜20.1%,心绞痛或心肌梗死合并心功能不全约10.1%o2. 5猝死指由于冠脉结构或功能改变引起的在急性症状出现之后lh内的骤然意识丧失，引起的 意外的死亡约0%〜80%心性猝死是由于冠心病所致在动脉粥样硬化基础上，发生冠状 动脉痉挛或冠状循环阻塞，导致急性心肌缺血，造成局部心电不稳定和一过性严重心律失常（特别是心室颤动）。
1.1%〜8.1%的冠心病老人猝死猝死前有诱发因素者占71%,诱因为 饱餐的12.50%〜20.58%,情绪激动的19.79%〜23.52%,便秘用力排便的10.41%〜23.52%, 劳累的17.64%〜32.29%,上呼吸道感染和消化道感染的13.5%,死前睡眠中有严重鼾声的 8.82%,不明原因的占5.88%〜11.46%三、老年冠心病患者冠状动脉病变特点有冠脉造彫显示：275岁的高龄老年组与＜75岁普通老年组比较，高龄老年组冠脉以左 主干病变为主，侧支循环丰富，与普通老年组比较有显著差异；随着年龄的增加，冠脉多支 病变包括左主干病变增多，2支以上严重病变的比例由W60岁的32.4%增加到$80岁的 57.9%,月.冠脉病变越来越复杂，B型和C型病变由W60岁的50.9%〜65.0%增加到$80岁 的59.0%〜72.0%,钙化斑块较多慢性心衰的冠心病患者均为多支血管病变并存在冠状动 脉至少一支完全闭塞或次全闭塞，闭塞率100%猝死尸检发现冠状动脉IV级狭窄55.6%, III级狭窄28.9%, II级以下狭窄15.5%IV级冠状动脉狭窄中波及多支占72%、单支狭窄占 28%o四、老年冠心病的临床表现4. 1首发症状老年患者以多种临床表现为首发症状，其中胸闷21.6%〜55.0%,心前区疼痛26.1%〜52.8%,呼吸困难4.5%〜22.5%,心力衰竭20.5%,心律失常12.5%〜13.5%,乏力13.6%,头 昏12.1%,肩背痛7.5%,上腹痛5.4%〜14.7%,牙痛4.6%,无症状因其他病检查发现5.7 %〜 10.2%,猝死1.1%。
心脏本身的症状占80.72%,但心绞痛仅占26.13%,且随增龄而下降 以心外症状为主的占19.28%,说明老年人冠心病有的很不典型，极易与心外疾病相混淆， 容易发生误、漏诊，故对以心外症状就诊的老年人，首先应排除心脏疾患4. 2临床特点老年人是一组冠心病发病率明显增加的危险人群，其年龄增长本身就是冠心病发生、发 展的独立和重要的危险因素，病理呈多支血管病变多，病变程度严重，复杂病变（B、C型）、 弥漫病变、钙化病变多，陈IH心肌梗死多，左室功能受累多，而表现为老年冠心病患者具有 的特殊临床特点：1. 无疼痛型冠心病多有报道5.7%〜95.62%为无痛性急性心肌梗死，并随年龄增长而感知心前区疼痛减少，原因是老年人由于疼痛敏感性降低，痛阈增高，往往被泵衰竭、休克、消化道症状掩盖有关2. 心绞痛疼痛部位不典型者多疼痛可出现在腹背部、颈部、左前臂、腕部、手指、牙床、咽喉，甚至下肢，虽疼痛部 位各异，但诱因多是劳累、激动等，且呈阵发性，服用硝酸甘油能缓解3. 非疼痛症状多胃部不适较常见，是一种憋闷、胀满感觉，有时还伴有钝痛、灼热、烧心及恶心呕吐感 胸闷、呼吸困难也较常见，还有无任何原因可解释的疲倦、精力不足、出汗等现象。
4. 心律失常检出率高有报道29.0%〜81.4%,由于心脏传导系统及心肌缺血、缺氧易出现各种心律失常，以 心房扑动或心房颤动、室性期前收缩、房性期前收缩、室内传导阻滞、房室传导阻滞多见5. 易合并心功能不全有报道6.8%〜59.6%患者出现心功能不全症状，有的甚至以心功能不全为首发症状或主 耍表现与老年人心脏储备能力低下、心肌收缩力减弱、梗死面积大有关6. 非Q波型心肌梗死发生率高部分老年心肌梗死患者胸痛症状不典型，心电图无Q波出现，多需结合心肌酶检测结 果才能诊断7. 并存其他疾病多老年人多数在发生冠心病前存在各种疾病，如合并高血压35.5%~71.2%,合并高血脂 17.6%〜58.0%,合并慢性阻塞性肺病24.1%,合并糖尿病20.2%〜34.2%,合并脑血管疾病 6.0%〜20.3%,肺心病7.3%〜9.8%,这些疾病相互作用、相互影响、互为因果，导致本病的 治疗棘手和死亡率（7.89%）较高8. 误诊和漏诊多老年人无症状、症状不典型、多病同时发作使病情复杂，有报道误诊和漏诊达25.4%9. 病死率高有研究显示，年龄每增加10岁，病死率增加1%,在年龄＜55岁,55〜64岁、65〜 74岁、75〜84岁四组急性心肌梗塞病死率分别为5%、8%、16%、32%。
影响死亡的主要 因素有左冠状动脉主干病变、左室功能、糖尿病、肾功能、肺脏疾病及脑血管疾病高龄本 身是一独立危险因素4. 3并发症4. 3.1心脏性猝死其由冠心病引起最多，占3/4以上，在所有冠心病死亡者中50%〜70%为猝死美国Lown 报告的流行病学资料显示，每年心脏性猝死者40万，平均每分钟即有1例发生心脏性猝死, 其中80%是冠心病引起。