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1、烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！病 历 书 写 规 范当前病历书写中的问题病案首页基本信息填写不规范，应填写的信息用“-”代替；主要诊断过多或主次颠倒；有抢救不填写；首页填写与病历内容不符。复制现象：复制病历后不修改；化验结果直接复制。病史简单或阐述不清：主诉常不能导致第一诊断；现病史缺乏对患者起病过程的详细描述和与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；对病情描述常使用非典型医学用语，如“心脏怦怦跳”“透不过气来”“皮肤出现小红点”“吊水”等等。既往史、个人史、月经及婚育史、家族史常有漏项。重要体格检查遗漏或错误。诊断和鉴别诊断依据
2、不足。当前病历书写中的问题7、诊断不规范，如：“.疾病待查”后无拟诊诊断；主诉与第一诊断不符合等等。8、病程记录缺乏内容，记流水账；上级医生查房雷同；缺乏对病情分析和自己的观点；观察病人不详细；病程记录常出现错别字或雷人的语句，如“予以插胃管促进钠的排出”等等。9、手术记录、抢救记录缺参加手术人员和参加抢救人员；手术后对病人注意事项交代不清。9、未及时或缺乏补充诊断或修正诊断；遗漏重要诊断或诊断不全；诊断主次不分；诊疗计划书写简单。10、无交接班记录；疑难危重病人讨论记录较少；会诊后未按会诊医生意见执行又未说明原因。11、知情同意书书写缺项，重要信息未填写！自动出院缺自动出院知情同意书。以下来
3、自于广东省病历书写规范，绝无本人添加内容。以下来自于广东省病历书写规范，绝无本人添加内容。如有不妥，请原谅并遵照执行！如有不妥，请原谅并遵照执行！一、病历书写的基本要求一、病历书写的基本要求一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。二、 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。三、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定
4、计量单位，例如m、cm、mm、m、l、ml、kg(千克)、g、mg、g等。四、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。一、病历书写的基本要求五、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。七、入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以
5、上医师签名。八、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，如2010年3月4日下午5时30分写成2010-3-4 17：30。一、病历书写的基本要求九、知情同意书应由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字；实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录；患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。一、病历书写的基本要求十、诊断名称应确
6、切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断应包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”；经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等，它们是出院时的结论性诊断，应与出院小结和住院病历首页相同。十一、入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随意取消住院号，可不书写入院记录，而应详细书写24小时入出院(死亡)记录。病人未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人按门诊或急诊
7、死亡统计。十二、辅助检查报告以检查类别、检查日期顺序排列整齐；打印病历由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。二、住 院 病 历9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。*10、低头要有勇气，抬头要有低气。*11、人总是珍惜为得到。*12、人乱于心，不宽余请。*13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。*14、抱最大的希望，作最大的努力。*15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。*16、业余生活要有意义，不要越轨。*17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*二、住 院 病 历-病案首页书写注意事项一、必须按规定逐项填写。要求详细
8、、清楚、准确，不得涂改。全部由住院医生在病人出院后24小时内填写并签名。病案首页的内容除了自然空项外必须做到有项必填。 二、凡栏目中有“口”应在“口”填适当数字;栏目中没有可填内容的，填写“”或“无”。如：联系人没有电话，在电话栏中填写“”或“无”。 三、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人。身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人人院时要如实填写身份证号。入院时未填写身份证号的应由主管医师及时补充或注明原因。 四、主要诊断指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。 次要诊断：
9、除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断。 五、损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素.。不可以笼统填写车祸、外伤等。 六、 死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容人院的死亡者。 七、 药物过敏：需填写具体的药物名称，无具体药品时应填写“未发现”。血型和/或RH因子未知者应填写“未查”。输血反应：指输血后一切不适的临床表现 二、住 院 病 历-病案首页书写注意事项八、 符合：指主要诊断完全符合或基本符合(存在明显的相符或相处之处)。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合；不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合；不肯定：指
10、疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。九、 临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下： l、出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性、均视为符合。 2、出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。 3、病理诊断与出院诊断前三项诊断中之一相符计为符合。 4、病理报告未作诊断结论，但其描述与出院前三项诊断相关为不肯定。十、 (一)危、急重患者的连续性抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。 (二)经抢救的病人，病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计。 (三)如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前
11、几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 (四)慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。二、住 院 病 历-病案首页书写注意事项 (一)医师签名： 能体现三级医师负责制，三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定病区的负责医师代签。 三级医师均需在首页签名：一级医师指住院、进修医师，二级医师指主治医师，三级医师是指科主任或主(副主)任医师；每一级别均应有一位医师签名，如果该病历无主治医师签名，则三级医师可在主治医师栏目中代签名。同样
12、，如果该病历中无一级医师签名，则二级主治医师可在住院医师栏目中代签名。 二、住 院 病 历-病案首页书写注意事项-其他 (二)编码员：指负责病案编目的分类人员。 (三)质控医师：指对病案终末质量进行检查的各病区医师。 (四)质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。三十七、随诊：指需要随诊的病历，由医师根据情况指定并指出随诊时间。三十八、示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。三十九、病案质量：按医院评审标准填写。四十、凡可由计算机提供住院费用清单的医院，首页中可不设置住院费用栏目。二、住 院 病 历 的 内 容一、住院病历的内容：涵盖所有住院资料，包括住院病案首页、入
13、院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或/和治疗同意书、医学影像检查资料、辅助检查报告单、病危(重)通知书、医嘱单、体温单、病理资料等。二、病历书写的时间要求： 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。二、住 院 病 历 的 内 容(一)患者一般情况；(二)主诉：症状(或体征)+时间；(三)现病史：围绕主诉按时间顺序叙述本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，其主要内容包括：起病诱因；发病情况；主要症状特点及其发展变化情况；伴随症状
14、；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化；与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。二、住 院 病 历 的 内 容(四)既往史：重点是“四史”：既往病史、预防接种史、手术外伤史、食物药物过敏史+输血史二、住 院 病 历 的 内 容1、个人史：记录出生地及长期居留地，不良嗜好、特殊嗜好并注明程度；冶游史等；工业毒物、粉尘或放射性物质接触史。2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况或死亡原因、有无子女等。月经史：初潮年龄 末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况：足月
15、分娩数一早产数一流产一存活数。3、家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无与患者类似疾病，有无家族遗传性、免疫性和精神性疾病。二、住 院 病 历 的 内 容(五)体格检查： 按系统循序进行书写。即自上而下、自左至右、视触叩听顺序如实书写。外生殖器、肛门如无必要，可写为：肛门外生殖器未检或拒检。(六)专科情况：应根据专科需要记录专科特殊情况。(七)辅助检查：是指入院前所作的主要检查及其结果，应按时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。重点记录可导致或排除诊断的结果。(八)诊断：如初步诊断或诊断为多项时，应当主次分明。主要诊断在
16、前，其他诊断在后，对待查病例应列出可能性最大的诊断。 (九)签名：入院记录书写者的签名：主治（或以上）医师/住院医师二、住 院 病 历再次或多次入院记录书写内容及要求 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。 书写特点： 1、主诉：本次入院的主要症状(或体征)及持续时间。 2、现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 3、其它记录要求同入院记录。二、住 院 病 历 24小时内入出院(死亡)记录书写内容及要求 对入院不足24小时出院(或死亡)的患者，其记录内容及要求如下： 书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院（死亡）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名，死亡患者加写死亡原因、死亡诊断。 1、由经治的住院医师在患者出院(死亡)后24小时内完成； 2、主治医师以上(含主治医师)应在患者出院(死亡)后48小时内进行审查签名； 3、24小时内出院(死亡)患者可免写首次病情记录和出院（死亡）小结； 4、可用表格式病历记
