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1、 剖宫产术中发现先天性子宫憩室1例报告 谢梅（襄阳职业技术学院附属医院 441021）一、病例摘要患者女， 35岁，因“停经38 周，胎儿偏大” 于2015年8月25日入院。患者既往体健，月经56 d/2526d。经量中等，无痛经。2009年人工流产1次，此后5年不孕。2014年秋因不孕行腹腔镜下盆腔粘连松解术，术中未见子宫异常。末次月经2014年12月1日，预产期2015年9月8日。停经36 d妊娠试验阳性，无明显早孕反应。孕4个月出现胎动，孕28周50 g葡萄糖篩查7.16 mmol/L，34周再次复查（一），37周75 g葡萄糖OGTT试验正常。38周B超提示羊水偏多，胎儿偏大收入院。查
2、体：体温36.7 ，心率86次/分，血压135/80mmHg，一般情况好，心肺（一），肝脾触诊不满意。宫高37cm，腹围112 cm，胎心148次/分；骨盆出口TO 8.5cm。肛查：宫颈质软，消失60% ，中位，宫口未开，先露S-2。B超：双顶径9.5cm，羊水深度9.0cm，胎盘级，脐带绕颈1周。考虑胎儿偏大，胎儿珍贵于8月30日 13时行剖宫产手术。术中顺利取出一足月活男婴3800g，阿氏评分1 min、5 min均10分，羊水1000 ml，清亮，子宫壁注射缩宫10U，胎盘未娩出。探查宫腔，胎盘广泛粘连在子宫底，遂行人工剥离胎盘术。见右侧宫壁突出一个腔，取出胎盘后，检查胎盘胎膜基本完整
3、，钳夹内膜组织，干纱球涂擦宫腔2遍，子宫收缩好，但子宫右角收缩差。手进宫腔探查发现右宫角部突出一个10109mm的空腔，搔扒内膜无组织排出。暴露子宫右角，见输卵管后角部突出 8 7 7mm囊性肿物。表面布满蚯蚓样怒张的血管，子宫其他部位收缩好。缝合子宫切口。征求家属意见，决定探查右宫角突出物。于突出物的根部环形间断结扎血管阻断血运，于顶部横行切开，囊内积血块约10ml，下方有一可通过一小指的狭窄环与宫腔相通。钳夹狭窄环处与宫壁紧密粘连的组织送病理，刮勺遍刮囊内膜组织，未刮出组织。梭形切除部分囊壁，关闭残腔。探查双附件及盆腹腔无异常，子宫收缩好后常规逐层关腹。术中出血约 600 ml。术后常规缩
4、宫防感染处理。2015年9月2 日复查B超：产后子宫，外形无异常。血BhCG 41IU，病理报告；（右宫角）平滑肌组织，伴出血，其间可见中间型滋养细胞，局部少许绒毛组织，符合胎盘粘连（狭窄环处钳夹的组织）蜕膜及平滑肌组织伴出血。出院诊断；先天子宫憩室，宫内妊娠 38 周，孕2产1，枕左横位，胎盘粘连，产后出血（术中），轻度贫血。二、讨论憩室是指肠隙样脏器的粘膜向壁层外突起的局限性扩张或囊样突出，在消化系统中常见于食管，十二指肠，空肠等，在泌尿系统中见于膀胱，也可发生在输卵管为输卵管憩室，但少见于子宫。子宫憩室分为先天性和后天性。先天性与胚胎发育异常有关，临床极为罕见。是由于副中肾管发育异常所致
5、，多呈卵圆型，约直径12cm，与宫体仅有一个小孔相连。一般无症状，以往报道的子宫憩室妊娠的相关病例：如子宫憩室妊娠漏吸、破裂等，后经子宫输卵管碘油造影，或开腹探查，术后病检明确诊断。子宫憩室内膜月经期脱落、出血，因引流不畅，可以引起不规则出血，局部形成包块，而误诊为子宫肌瘤行子宫切除术，术后病检明确诊断。后天性憩室也称假憩室，近些年来随着剖宫产率的增加，后天性憩室的报道也逐渐增多。子宫切口憩室形成发生原因有以下几点：（1）剖宫产切口感染对合不良，缺血，出血等原因形成于薄弱处，导致子宫内膜呈疝状向肌层突出。（2）子宫内膜切口异位，经反复的经期内膜剥脱，出血压力增加向宫腔内破裂形成憩室。（3）宫腔
6、内容物排出受阻，宫内压增加，使切口愈合不良处向外膨出，形成憩室。其临床症状主要有子宫不规则出血及经期延长。其预后和转归与憩室壁的厚度及憩室的大小有关，可以发生憩室的破裂，流产或继续妊娠。憩室形成仍可再孕，建议孕期加强产科检查复查疤痕处的情况可以早发现早诊断。剖宫产切口憩室是剖宫产的远期并发症之一，随着剖宫产率的逐年升高，剖宫产切口憩室的报道也在逐渐增多，但缺乏理想的统一的诊断和治疗标准。阴式超声联合宫腔镜检查，准确安全，是诊治剖宫产术后子宫憩室的首选方法。本例患者为剖宫产术中发现，胎盘附着在子官右侧底部，人工剥离胎盘时发现子宫右侧壁及底部向右侧突出。在胎盘娩出后，于右侧宫角处突出一个囊性肿物，
7、并有一狭窄通道与官腔相通，无附件附着，病理证实囊壁为平滑肌组织。并有绒毛组织，胎盘附着于此处，符合子宫憩室的诊断。它不同于残角子宫，后者的正常子宫是单角子宫，残角子宫有正常发育的输卵管及卵巢附着；而且这一囊腔也不同于胎盘附着部位的子宫肌层局部收缩不良，局部子宫收缩不良仅表现为肌层质软、膨出，不形成囊腔和狭窄环。本例在术中剖视了子宫角的囊性突出物，发现了它，描述了它，诊断了子宫憩室，并切除了憩室，整形了子宫。这样可以避免憩室局部收缩差，导致憩室内积血将来误诊子宫肌瘤再次手术的可能；也可避免以后一旦妊娠着床于此。随着国家二孩政策的放开与落实，由于前次异常高的剖宫产率的影响，对后天性子宫憩室的诊断应引起产科医师的高度认识。 -全文完-
