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1、放射诊疗许可证副 本中华人民共和国卫生部制填 写 说 明一、本证由发证机关填写。二、正本及副本第3页由发证机关盖章。 三、正本及副本第3页登录的“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、正本及副本第3页登录的”许可项目”是指开展的放射诊疗项目：放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断。五、副本第4、5页是在许可的放射诊疗项目内确定项目明细，在“有或无”一栏中填写“有”或 “无”。六、副本第6页和第8页登录的“最大等效日操作量”、“ 最大等效年操作量”应当按照有关标准计算得出。七、副本第7页 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线
2、束能量等主要性能参数。第1页使 用 说 明一、本证未经发证机关盖章无效。二、本证禁止伪造、涂改、转让及出租。三、正本公开悬挂，副本存放备查。四、本证定期校验，过期不申请校验者无效。五、持证单位变更许可项目与范围的，应向原发证机关提出申请。六、本证应妥善保管，防止丢失、损坏。因故丢失、损坏的，应当及时在所在地省级报刊上刊登遗失公告，持遗失公告到原发证机关报失并申请补发。第2页放射诊疗许可证 卫放证字（ ）第 号医疗机构名称：负责人：地 址：许可项目：校验记录： 发证机关 （盖章） 年 月 日第3页放射诊疗许可范围诊疗项目项目明细有或无校验日期第一次第二次第三次第四次放射治疗立体定向（刀、X刀）治
3、疗医用加速器治疗质子等重粒子治疗钴-60机治疗后装治疗深部X射线机治疗敷贴治疗其他放射治疗项目核医学PET影像诊断SPECT影像诊断相机影像诊断第4页放射诊疗许可范围（续表）诊疗项目项目明细有或无校验日期第一次第二次第三次第四次核医学骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断CR、DR影像诊断牙科X射线影像诊断乳腺X射线影像诊断普通X射线机影像诊断其它X射线影像诊断第5页医用射线装置、放射性同位素概况射线装置类别总台数非密封型放射性同位素最大等效日操作量 Bq最大等效年操作量 Bq工作场所级别个数
4、甲级 乙级 丙级密封型放射性同位素密封源核素总数（个）总活度（Bq）含密封源装置装置名称台数总活度（Bq）第6页射线装置明细序号装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所经办人及日期变更情况变更事项经办人及日期 第7页非密封型放射性同位素明细核素用途物理状态最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)操作场所经办人及日期变更情况变更事项经办人及日期 第8页密封型放射性同位素明细核素活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所经办人及日期变更情况变更事项经办人及日期 第9页含密封源装置明细编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所经办人及日期变更情况核素活度(Bq)活度测量日期变更事项经办人及日期 第10页
