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1、等级医院评审知识竞赛复习题第一部分 问答题（共80题）1.二级、三级综合医院评审标准实施细则有多少章节条款？核心条款多少项？答：三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）第一至六章共67节342条636款标准，其中核心条款共48项。二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）第一至六章共63节321条583款标准，其中核心条款共33项。2.医院评审标准实施细则中标准分几类？答：医院评审标准实施细则中标准共计分三类，分别为基本标准、核心条款及可选项目，其 中 核 心 条 款 是 最基本、最常用、最易做到、必 须 做 好 的 标准条款。3.评审标准细则中PDCA循环原理的PACD分别指什么？答：
2、P即plan（计划），D即do（实施），C即check（监管），A即action（ 行动 改 进成效）。4.评审标准细则中运用质量管理PDCA循环原理的结果判定模式分几档？答：“A-优秀”、“B-良好”、“C-合格”、“D-不合格”。评审结果判定通则：要达到“B-良好”档者，必须符合“C-合格”档的要求、要达到“A-优秀”档者，必须符合“B-良好”档的要求。5.评审标准细则将评审条款分为A、B、C三个级别,要达到甲等医院标准要求，第一章至第六章基本标准要求是什么？答：C级90%，B级60%，A级20%；其中核心条款要求：C级100%，B级70%，A级20%。6.医院管理的永恒主题是什么？答：
3、医疗质量和医疗安全。7.医院评审总的指导思想是什么？答：通过医院评审评价工作促进医院实现“三个转变”，即在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。并要在“三个转变”基础上实现“三个提高”，即提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。8.医院等级评审的方针是什么？主题是什么？答：方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。主题：质量、安全、服务、管
4、理和绩效9.什么是追踪评价方法学？答：追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得 诊疗护理 及 后勤支持 等服务的经历进行追踪。10. 医院评审的追踪评价方法包括什么？其重点在于什么？核心是什么？强调什么？答：医院评审的追踪评价方法包括 个体追踪 和系统追踪；其重点在于质量和安全，核心是“以病人中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。11.评审专家现场评审时方法包括什么？答：包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析。12.医院质量管理组织主要包括哪些？答：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。13. 科室质量与安全管理
5、小组组成及任务是什么？答：科主任、护士长与 具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组；用质量与安全管理 核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。14. 医院评审讲求的“两个凡事”内容是什么？答：“两个凡事”是指：凡事都应有制度流程培训执行检查反馈整改落实成效；凡事都应有责任部门责任人部门之间的协调和协作。15医院十五项核心制度包括哪些？答：(1)首诊医师负责制度。(2)三级医师查房制度。(3)疑难病例讨论制度。(4)会诊制度和分级会诊管理规定。(5)危重病人抢救制度。(6)手术分级管理制度。(7)术前病例讨论制度。(8)死亡病例讨
6、论制度。(9)查对制度。(10)病历书写基本规范与管理制度。(11)医师值班与交接班制度。(12)临床用血审核制度。(13)分级护理制度。(14)危急值报告制度。(15)新技术准入制度。16. 高危药品如何存放？答：（1）高危险药品应设置专门的存放区域/药架/药柜，不得与其他药品混合存放。需要冷藏的，应放在冷库的专用区域。（2）高危险药品存放区域/药架/药柜的醒目位置应用特有“高危药品”的标识牌，提醒药学及护理人员注意。该柜发药时须单独发放，并用专用药盒存放。17. 什么是DRGs？答：DRGs译为（Diagnosis related Groups）疾病诊断相关分组，即根据年龄疾病诊断合并症并
7、发症治疗方式病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的评价方法。18. 按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者应检查、筛查什么？答：按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查，包括：肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体的相关规定。19. “手术分级管理制度”中对手术批准权限有何规定？答：（1）一、二、三级择期手术由科主任批准。（2）急诊手术由科主任批准。（3）四级手术由医务科及主管院长批准。20.手术安全核查制度的“三步安全核查”指什么？目的是什么？答：“三步安全核查”即麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前。目的防止手术患者手术部位及术式发生错误。2
8、1. 接获危急值报告的医护人员应怎样处理？答：接获危急值报告的医护人员应完整准确记录患者识别信息危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向 经治或值班医师报告，并做好记录。22.三重一大指什么？答：指的是：重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用.职工知晓率80%23.有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”的C级标准有哪些要求？答：（1）有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。（2）有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。（3）每百张开放床位年报告10件。24国家卫生计生委国家中医药管理局加强医疗卫生行风建设“九不准”内容？答：（1）
9、不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；（2）不准开单提成；（3）不准违规收费；（4）不准违规接受社会捐赠资助；（5）不准参与推销活动和违规发布医疗广告；（6）不准为商业目的统方；（7）不准违规私自采购使用医药产品；（8）不准收受回扣；（9）不准收受患者“红包”。25如何执行口头医嘱 ？答：一般情况下不执行口头医嘱，因抢救危急重患者需要下达口头医嘱时，护士须完整复述确认1遍，在执行时双人核查，并保留用过的空安瓿，两人核对后，方可弃去。抢救结束后，执行护士应在医师据实补记医嘱后，注明执行时间并签名。26麻、精药品“五专”指什么？答：麻、精药品“五专”是指 专人负责 、 专柜加锁 、专
10、用帐册 、专用处方 、专册登记。27. 编制各类应急预案”的C级标准有哪些要求？答：（1）根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。（2）制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。（3）有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。28. 等级医院评审的概念答：根据医疗机构基本标准和医院评审标准对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进
11、行评价，以确定医院等级过程的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配臵，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。29. 病历中需知情告知的内容，列举七条以上。答：（1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。（2）选择或放弃抢救措施，自动出院。（3）有创诊疗、手术操作前。（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。（5）放疗、化疗。（6）大剂量激素（甲基强的松龙500mg/天）或疗程5天。（7）入院72小时内。（8）术中变更手术方式，术中谈话。（9）200元以上材料使用的知情告知。（10）病重、病危通知。（
12、11）重危病人诊疗转运前。（12）输血、手术备血前。（13）医院规定的其他知情同意。说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。30. 职业暴露处理程序是什么？艾滋病病毒职业暴露的定义？答： 职业暴露处理程序：用皂液和流动水清洗污染的皮肤，粘膜用生理盐水冲洗。捏住伤口近心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用酒精或含碘伏消毒液进行消毒，如75%酒精、0.5%碘伏等，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。局部处理后报告感控科与人事
13、科进一步评估和处理。31. 患者安全目标答：（1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。（2）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。（3）严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。（4）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。（5）提高用药安全。（6）建立临床实验室“危急值”报告制度。（7）防范与减少患者跌倒事件发生。（8）防范与减少患者压疮发生。（9）主动报告医疗安全（不良）事件。（10）鼓励患者参与医疗安全。32. 叙述实施手术安全核查的内容及流程。答：（1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按手术安全核查表依次核
14、对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、
15、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。33. 患者意外事件防范管理答：（1）新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据住院病人跌倒/坠床危险因子评估表对患者进行记评估，并记录在护理记录单上，总分4分为高危病人。（2）责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署预防病员跌倒/坠床告知书，床头挂“防跌”标识。（3）落实跌倒/坠床预防措施：床头“防跌”标识；床栏、地面防滑标识等。（4）跌倒/坠床处理规范：立即妥善安臵跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录该事件。填写护理缺陷事故报告表。34. 等级评审检查对全院员工的要求是什么？答：（1）牢记本人岗位职责。（2）牢记本人岗位相
