《《安徽省定点医疗机构、定点零售药店医疗保障服务协议范本》（试行）2021》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《安徽省定点医疗机构、定点零售药店医疗保障服务协议范本》（试行）2021（80页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1.安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议范本（试行）2安徽省定点零售药店医疗保障服务协议范本（试行）附件1安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议范本（试行）甲方： （属地医保经办机构）名称：法定代表人：地址：邮政编码：联系方式：乙方： （定点医疗机构）医疗机构代码：法定代表人：地址：邮政编码：联系方式1：医保办联系方式2：财务部门安徽省医疗保障局2021年11月为加强和规范医疗保障定点医疗机构管理，提高医保基金使用效率，更好保障参保人员合法权益，根据中华人民共和国社会保险法中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法医疗机构管理条例医疗保障基金使用监督管理条例医疗机构医疗保障定点管理暂行办法等法律法规及相
2、关政策，经甲乙双方协商一致，自愿签订如下医疗保障服务协议（以下简称“协议”）。第一章总则第一条（依法依规）甲乙双方应当认真贯彻各级医疗保障、卫生健康、市场监管（药品监督）等部门的相关规定，按本协议约定履行职责、行使权利、承担义务，保障参保人员享受医保待遇，共同做好医保管理和服务工作。第二条（范围对象）本协议适用于本省行政区域内职工医保（含职工基本医疗保险、大额医疗补助、生育保险等）、城乡居民医保（含城乡居民基本医疗保险、医疗救助等）、大病保险、长期护理保险基金及其它医保基金使用的管理与服务。省外异地就医的医保基金支付管理以及公务员医疗补助参照执行。乙方提供医疗保障服务的对象包括：职工医保参保人
3、员、城乡居民医保参保人员、长期护理保险参保人员、其他保障对象（包括）。第三条（服务内容）乙方为参保人员提供的医疗保障服务内容为：普通门（急）诊门诊统筹门诊慢性病、特殊病（以下简称“门诊慢特病”）住院（含职工生育保险）大病保险医疗救助长期护理保险公务员医疗补助其他医疗服务（包括）。乙方所提供的医疗服务应当符合卫生健康行政部门许可的诊疗科目和执业范围，乙方医疗服务专业技术人员执业范围符合卫生健康部门注册的许可范围。第四条（甲方权利）（一）有权按照法律法规规章政策对乙方开展协议管理；（二）有权掌握乙方的运行管理情况，从乙方获得医保费用审核、稽核检查、绩效考核和财务记账以及医疗服务数量、成本价格、薪酬
4、分配等信息数据及资料；（三）有权对乙方申报的医疗费用进行审核，有权对乙方及其工作人员的医疗服务行为及相关医疗费用进行稽核检查，有权对乙方执行医保政策、履行医保协议等情况进行考核；有权通过医保信息监控系统等方式对乙方的医疗服务行为及相关医疗费用进行实时监控；（四）有权聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展稽核检查；（五）有权督促乙方履行协议、查处乙方违约行为，根据协议约定，给予乙方约谈、督促其限期整改、暂停拨付、不予支付、追回违规费用、扣除考核预留金、要求支付违约金、中止相关责任人员或者所在部门涉及医保基金使用的医药服务、中止协议、解除协议等处理；（六）有权向医疗保障、卫生健康
5、等行政部门、上级医保经办机构和社会公众通报乙方执行医保政策、履行医保协议以及违法违规违约行为处理、考核等相关情况；（七）法律法规和规章规定的其他权利。第五条（乙方权利）（一）有权在本协议约定时间内获得已结算的参保人员医疗费用中应由医保基金支付的费用；（二）有权督促甲方履行协议；（三）有权要求甲方对乙方违约责任的处理进行解释说明，申请复核；（四）有权对甲方的检查及处理进行陈述、申辩；（五）有权要求甲方纠正违约行为，或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或提起行政诉讼；（六）有权对完善医保协议提出意见建议；（七）法律法规规章规定的其他权利。第六条（甲方义务）（一）贯彻医
6、保政策规定，加强医保基金管理；（二）制定完善经办规程，为乙方和参保人员提供优质高效的医疗保障服务；（三）做好医保政策、经办规程的宣传，提供咨询查询服务，组织乙方有关人员开展医保培训；（四）建立集体谈判协商机制，合理确定医保基金预算金额、智能审核规则、医保费用拨付时限等，组织乙方签订服务协议、规范医疗服务行为、明确违约行为及其责任；（五）按约定及时足额向乙方拨付医保费用，对因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予适当补偿；（六）对乙方违规费用的处理进行解释说明；（七）遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私、乙方商业秘密；（八）及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单；（九）法律法规规章
7、规定的其他义务。第七条（乙方义务）（一）依据法律法规、医保政策、诊疗规范和本协议约定，为参保人员提供合理、必要的医疗服务；（二）规范医疗行为，提高服务质量，合理使用医保基金，维护参保人员合法权益；（三）建立医保管理、财务、统计信息和基金使用等内部管理制度，健全考核评价体系，开展医保政策内部培训，定期检查本单位医保基金使用情况，及时纠正不规范行为；（四）健全本单位医保管理部门，明确由主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职管理人员，实施医保管理、开展政策宣传、公布咨询电话，提供咨询服务（乙方床位在100张以上的，应设置医保管理部门，配备专职工作人员）；（五）在显著位置悬挂甲方统一样式的定点医疗机构
8、标识，执行实名就医购药，核验参保人员医保凭证，如实向参保人员出具费用单据和相关资料，规范票据管理，并承担解释责任；（六）向甲方提供医保审核、稽核、绩效考核、财务记账等所需要的信息数据和医疗服务数量、成本价格、薪酬分配等相关数据及资料；向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（七）保护参保人员隐私，确保医保数据安全；（八）向社会公开医药费用及费用结构等信息，公布投诉举报渠道，及时处理举报投诉问题，接受社会监督；（九）在明显位置公布本单位所售药品的支付标准（国家有规定的除外）、零售价格等信息，配合甲方做好数据采集、医保支付标准制定、执行以及对参保人员的宣传解释工作。（十）法律法规规
9、章规定的其他义务。第八条（共同监督）甲乙双方应当依照有关政策法规，正确行使职权。双方有权监督对方执行相关政策法规和履约的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违纪违规行为，向对方提出合理化建议。第九条（医务人员管理）甲方建立医保协议医师管理制度，及时按照国家医保局编码规则维护属地医保协议医师、护士和药师信息库并实行动态管理。乙方应及时向甲方提供医师、护士和药师资质、执业信息及变动情况，并对医务人员开展医疗保障政策培训。第二章诊疗服务第十条（诊疗原则）乙方应严格遵循医疗保障、卫生健康等部门有关规定，合理检查、合理用药、合理诊疗，控制医药费用不合理增长。乙方不得过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、
10、重复开药。第十一条（身份核验）乙方及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员的医疗保障凭证（医保电子凭证、社会保障卡、身份证等），做到人证相符。遇特殊情况，按甲方有关规定执行。乙方发现证件无效、人证不符的，不得进行医保费用结算。如非甲方授权，乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员的医疗保障凭证。发现有骗保嫌疑情形的，应当及时报告甲方。第十二条（意外伤害）乙方收治意外伤害参保人员住院时，首诊医生应如实书写医疗文书并注明产生意外伤害的原因。乙方对参保人员非第三方责任且符合医保政策的意外伤害医疗费用，可在院予以直接结算，甲方定期或不定期对直接结算的病例进行抽查。对于明确不属于医保支付范围
11、的，乙方应告知参保人员，不得进行医保直接结算。对于需要进一步确认的，乙方按参保患者全额垫付费用处理，由其参保地医保经办机构调查核实，符合规定的纳入医保支付。第十三条（出入院管理）乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，按规定及时为符合入院指征的参保人员办理住院手续，为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，结算医疗费用，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起停止医保结算。乙方不得推诿和拒绝符合入院标准的参保人员住院治疗，不得为不符合入院指征的参保人员办理住院治疗，不得因结算方式调整（含定额标准调整）、考核等理由，要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院。乙方不得分解住院、挂床
12、住院，不得采取减免起付标准、减免应由个人负担费用、发放实物、发放卡券、返还现金、免费体检等名义，诱导参保人员住院。参保人员住院期间，因病情需院内转科治疗的，乙方不得中途办理出院结算手续（参保人员因病情重、住院时间长、医疗费用高、资金垫付压力大，经患者或家属自愿申请办理在院结算费用、签订知情同意书并报甲方备案的除外）。第十四条（就诊记录）乙方应当按照卫生健康部门相关要求为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。开展物理治疗与康复项目、中医诊疗项目、精神科诊疗项目、口腔科治疗等项目，应严格掌握适应症，记录相关诊疗的必要性，并有
13、结果分析。乙方应有正式的治疗登记簿专门详细记载诊疗服务项目的名称、部位、次数疗程等明细信息，并应有参保患者（或监护人）签字。乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、诊断、治疗单记录和票据、结算清单等相吻合，并与实际使用情况相符合。第十五条（辅助检查）乙方应严格掌握各种辅助检查的适应症和禁忌症，不得将大型仪器检查项目（CT、MRI等）、非必要的检验项目等作为常规检查。第十六条（知情同意权）乙方应当确保医保基金支付的费用符合规定的支付范围，保障参保人员知情同意权；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医保基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或其近亲属、监护人签字同意确认。第十七条（外检外购）乙方
14、应根据卫生健康行政部门相关规定充分利用参保人员在其他同级或上级医疗机构所做的辅助检查结果，避免不必要的重复检查，增加参保人员负担。乙方送外检查（验）的在医保支付范围内的项目费用，应由乙方开具票据，由乙方统一纳入医保结算。外检查机构必须为定点医疗机构或双方签订协议的第三方检测机构。乙方应当执行门诊处方外配制度，当乙方无法满足参保人员合理用药需求，乙方不得拒绝。外配处方应当书写规范、字迹工整，并加盖乙方专用章。乙方不得将住院治疗项目及药品、耗材等分解到门诊及零售药店（执行“双通道”管理的药品除外）。第十八条（转诊转院）乙方应当建立健全双向转诊转院和转科制度，落实分级诊疗制度。乙方确因医疗技术和设备条件限制，或参保人员要求转统筹地区外治疗的，乙方应按甲方相关规定办理。第十九条（门诊慢特病）乙方承担门诊慢特病认定职责的，应当严格按照全省统一的门诊慢特病认定标准进行认定，不得出具虚假的门诊慢特病认定证明。乙方为患门诊慢特病的参保人员提供医疗服务的，应按相关规定，确定相应
