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1、外阴恶性肿瘤腹股沟淋巴结清扫术中保留大隐静脉术式探析【摘要】目的：探讨外阴恶性肿瘤传统手术方式与 保留大隐静脉主干的改良手术方式对术后并发症的影响。方 法：将2009年1月至2010年12月住院手术的外阴癌患者 随机分为两组：10例行腹股沟淋巴结清扫术时保留双侧大隐 静脉主干，10例结扎、切除一段大隐静脉，对两组患者的手 术时间、术中出血量、术后急慢性并发症及复发率进行比较。 结果：两组患者的手术时间、术中出血量、术后复发率差异 均无显著性意义(P0.05),切口愈合时间、下肢水肿、急 性静脉炎等并发症的发生率在保留大隐静脉组明显的低于 切除大隐静脉组(P0. 05)o2.2腹股沟伤口愈合研究
2、组腹股沟伤口 I期愈合者6 例，I期愈合率60% (6/10), II期愈合4例，II期愈合率 40% (4/10),对照组腹股沟伤口 I期愈合者2例，I期愈合 率20% (2/10), II期愈合8例，II期愈合率80% (8/10)o 两组比较腹股沟切口愈合率比较差异有统计学意义(P0.05) 说明在腹股沟淋巴结清扫过程中保留大隐静脉主干不降低 患者2年生存率，两组均未见腹股沟淋巴结复发。3讨论目前外阴恶性肿瘤的治疗方法首选手术治疗，Tanssigs和Way，s术式是两种最基本的术式，在此基础上许多学者 不断加以改进而产生了许多改良术式，但这些传统的手术方 法均在双侧腹股沟淋巴结切除时，为
3、彻底清除淋巴结而同时 切断、结扎大隐静主干及其分支。这种手术使大部分患者在 术后出现程度不同的下肢水肿、手术伤口愈合时间延迟、切口感染、下肢感觉异常、皮瓣延迟愈合等并发症,增加了患者的痛苦及住院时间，尤其对于老年患者很难耐受，给进一 步治疗造成困难，有学者认为结扎大隐静脉是导致上述并发 症产生的主要原因，而手术时保留大隐静脉主干，可使下肢 浅静脉回流保持通畅，改善下肢组织液回流受阻的情况。自1988年CatalonaEl报道在阴茎癌清扫腹股沟淋巴结时保留大隐静脉能减少术后并发症以来，此方法被诸多妇科 学者借鉴用到外因恶性肿瘤的手术治疗中，大多数报道认为保留大隐静脉可明显降低术后下肢水肿的发生率
4、，而不影响 患者预后。特别是近年来国内有学者2提出个体化手术方 案的选择对广大患者的重要性，患者生活质量等诸多因素被纳入手术方式选择的考虑因素，保留大隐静脉的改良术式受 到肿瘤研究者的推崇，并为外阴恶性肿瘤患者带来福音。研 究认为手术时保留大隐静脉主干，虽然局部仍然存在局部淋 巴回流障碍，但是下肢浅静脉回流尚保持通畅，机体通过代 偿机制，下肢组织回流受阻能很快得以缓解3, Zhang等4 分析了 83例外阴癌患者，在行腹股沟淋巴结清扫时保留和切除大隐静脉主干及其分支，肿瘤复发率差异无显著性，而 下肢急性水肿、下肢蜂窝织炎、切口裂开可明显减少，认为 术中保留大隐静脉能够减轻腹股沟伤口局部充血、水
5、肿，改善局部血液供应,促进局部切口皮瓣愈合,并减少感染。Dardarian等5进行回顾性分析后发现，保留和切除大隐静脉主干及其分支下肢蜂窝组织炎、伤口裂开率、下肢水肿不 增加肿瘤复发率情况下可明显降低。国内亦有类似研究发 现，保留大隐静脉淋巴结清扫术能明显降低下肢水肿、下肢 疼痛、感觉异常等并发症，而对复发率无明显影响6. 7. 8 本研究中，研究组我们保留大隐静主干及其分支，术后下肢 水肿发生1例，发生率10% (1/10),而对照组术后下肢水肿 5例，发生率50% (5/10),手术时间及术中出血量几乎接近, 而下肢水肿(10%&50%分)、急性静脉炎(10%&40%)的发生 率显著降低，
6、腹股沟伤口愈合较对照组明显提高，同 Dardarian研究结果相似，总结认为保留大隐静脉这一改良术式在不增加患者住院时间情况下，不影响肿瘤复发率同 时，降低了下肢水肿等并发症，提高了患者的生活质量，这 一改良手术方式明显优于传统切除大隐静主干及其分支的 手术方式。 外阴癌患者术后出现下肢水肿的主要原 因为淋巴回流及血液回流障碍，淋巴管系统是组织液向血液 回流的一个重要辅助系统，在大隐静脉主干切断者，由于下 肢浅静咏回流阻力增加，造成下肢微循环障碍，破坏了组织 液生成与重吸收的动态平衡，保留大隐静脉主干及其分支 者，基于此原因。我们在操作过程中，注意皮瓣的厚度8cm, 清扫腹股沟淋巴结范围适中，
7、游离大隐静脉主干及其分支周 围的脂肪组织时，不能以钝性撕脱式剥离，而应仔细地看清 楚后用血管剪刀锐性分离，以免损伤血管。术后腹股沟应环 状放置闭式负压引流管并预防性应用抗生素；创口包扎压迫 使其贴合不留死腔；缝合切口皮缘前应沿切口长轴小心切下 切口皮肤0.2cm,保持切口新鲜。这样可有效防止术后下肢 水肿、皮瓣坏死、切口积液、伤口感染的发生。注意护理， 避免深静脉血栓形成。本研究中，保留大隐静脉的外阴癌根治术患者复发率、 手术时间、手术出血量同传统手术相比较，差异无显著性， 说明在手术中保留大隐静脉不增加腹股沟区肿瘤复发率，不 降低患者的生存率，不延长手术时间、增加手术难度，同样 能达到彻底清
8、扫腹股沟淋巴的目的，对减轻下肢水肿、缩短 手术时间、促进切口愈合有显著疗效。因此保留大隐静脉主 干及其分支的腹股沟淋巴结清扫术临床值得推广。参考文献：1 Catalona W J. Modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis with preservation of saphenous veins : technique and preliminary results J,J Urol, 1988, 140 (2)： 306-310.2 连利娟外阴恶性肿瘤肿瘤学天津：天津科学技 术出版社，1996； 1867-187
9、4.3 ZAMBONI P, MARCELLINO MG, CAPPELLI M, et al. Saphenous vein sparing surgery : principles , techniques and resultsJ J Cardiovasc Surg (Torino), 1998, 39 (2)： 151-162._4 Zhang S H , Sood A K , Sorosky J I , et al. Preservation of the saphenous vein during inguinal lymphadenectomy decreases morbidi
10、ty in patients with vulvar carcinoma of the valve J Cancer, 2000, 89 (7)： 1520-1525.5 Dardarian T S, Gray H J, Morgan M A, etal. Saphenousveinsparing during inguinallymphadenectomy to reduth patients wee morbidity in vulvar carcinoma J Gynecoloncol, 2006, 101 (1)： 140-142.6 盛修贵，李慧芹，赵红霞，等外阴恶性肿瘤保留 大隐静脉淋巴结清扫术改良术式的研究肿瘤学杂志 J1.2003, 9 (5)： 277-2797 张小玲，盛修贵，李慧芹，等外阴恶性肿瘤保留 大隐静脉的腹股沟淋巴结清扫术改良术式的探讨癌症 J1.2007. 26 (3)： 290-293.8 瞿全新，齐应辰，糜若然国外医学妇产科学分 册.1999,， 27 (11) 691-692.作者简介：王倩青，性别：女，籍贯：河南新乡，最高学历：硕士, 职称：副主任医师，研究方向：主要从事妇科肿瘤临床研究 工作，工作单位：河南省新乡市中心医院妇瘤科。
