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1、外伤性肝破裂59例诊治研究【摘要】目的探讨肝损伤诊断治疗方式，总结治疗经验 教训。方法回顾分析59例外伤性肝损伤治疗临床资料。结 果59例中除一例因第二肝门处广泛性裂伤，肝静脉主干损 伤合并无法控制大出血，因而呼吸循环衰竭死亡。其余均治 愈。结论 对于III级血液动力学稳定的外伤性肝损伤病 例进行非手术治疗，疗效肯定，也是安全可行的。正确的 治疗方法、手术方式，积极的处理合并伤，可提高治疗效果。【关键词】肝损伤；诊断；治疗肝脏是腹腔内最大的实质性脏器，由于质地脆弱，血管丰富，而且被周围韧带固定,因而容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血，肝损伤以后常有严重的出血性休克。 并因胆汁漏入腹腔引起
2、胆汁性腹膜炎和继发感染。临床文献 报道，肝损伤在各种腹部损伤中约占15%20%1。我院从2002年1月至2010年5月间，共收治肝损伤患者59例，现分析如下:1临床资料1. 1 一般资料 本组病例，男43例，女16例，年龄在970岁之间，平均年龄：32岁。损伤类型：坠落伤7例，重物压伤3例，暴力打伤2例，刀刺伤5例，车祸伤42例。损伤部位：肝左叶7例，肝右叶49例，左右肝叶同时损伤2 例，肝门处1例。合并伤：肋骨骨折13例，肋骨骨折伴肺 损伤、血气胸3例，四肢长骨骨折3例，骨盆骨折2例，颅 脑损伤2例。同时合并脾脏、胰腺损伤1例，同时合并脾肾 破裂、十二指肠球部破裂1例，合并有失血性休克5例。
3、1.2诊断方法患者入院时均有明确的外伤史，入院时 均行B超或腹部CT检查。以及诊断性腹腔穿刺，抽出不凝 血而明确。根据美国外科创伤协会(AAST)分级方法：I级 25例，II级19例，III级8例，IV级5例，V级2例。1.3处理方法在本组病例中，非手术治疗38例 (64. 4%),手术治疗21例(35. 5%)o对于大部分分级在I II级，血压稳定，生命体征平稳除积极处理合并伤外，我们 采取：留置外科监护病房，绝对卧床休息一周以上。禁 食，持续胃肠减压，以减轻腹胀。留置导尿，观察尿量。 积极扩容，维持水电解质平稳。严密观察BP、P、SA02 及腹部情况，动态监测血红蛋白及红细胞压积变化。使用
4、 抗生素、止血剂。在病情尚未稳定的情况下，避免过多搬 动，结合方便的床边B超检查，腹腔穿刺。若血压不稳定， 腹腔不凝血增多，则中转手术治疗。在21例手术病例中，肝缝合修补11例；带蒂大网膜、 止血海绵填塞4例，不规则肝部分切除术6例。其中左肝大 部切除+右肝修补1例，右肝叶大部切除+右肾切除+十二指 肠缝合修补+胃空肠吻合术1例。2结果非手术治疗38例，大部分分级在III级病例，手术 治疗21例，其中1例因第二肝门处广泛性挫裂伤，肝静脉 主干损伤及合并多发性损伤无法控制的大出血，因失血性休 克而呼吸循环衰竭死亡。其余均治愈。3讨论3.1诊断分析外伤性肝损伤诊断常不困难。常有明确 的外伤史及受伤
5、的着力部位。根据伤道走向，出血的症状和 体征，结合B超、CT均可得到明确的诊断。早期少量的血性 腹膜炎，腹部肌卫，紧张，并不明显。最简单、可靠、快速 的方法腹腔穿刺，具有不受条件限制的优点。本组59例中 55例阳性，阳性率在90%左右，尽管腹穿阳性率高，却难以 诊断肝损伤部位及程度，以及有无其他器质性损伤情况。因 此，在病情允许的情况下，应B超或CT检查。病情危重不 宜搬动者，我们均行床边B超，动态观察病情变化。进一步 明确病情，并做好术前准备，必要时即行剖腹探查。3.2非手术治疗并非所有外伤性肝损伤都需要手术治 疗。本组病例中，行非手术治疗38例，占64. 4%,均获成功。 我们注意到，即使
6、腹穿阳性，如果积血在250500 ml之间, 可不急于手术，Feliciano2认为，任何肝钝性损伤，不管 损伤程度，只要患者血流动力学稳定，腹腔积血小于500ml, 均宜非手术治疗，在保守期间，应行动态B超和CT检查， 严测血流动力学情况，如病情恶化，随时手术治疗3。有 笔者观察到，30%左右的肝外伤患者，手术时出血已停止， 手术干预是一种保险作用。文献证实，50%以上闭合性肝外 伤患者，手术时创面已不出血，损伤创面也很少再次发生出 血，因为主要为静脉出血，压力低，易自行停止。国外学者 主张即使肝损伤严重，只要循环稳定，仍可选择非手术治疗。 所以我们认为，在具备一定条件的医院，在积极术前准备
7、的 同时对于：闭合性肝损伤无休克表现者，无合并需要处理 的其他脏器损伤。腹腔积血500 mloIII级肝损伤 的病例，可进行保守治疗。3.3手术治疗手术过程应遵循如下原则，有效止血， 彻底清创，正确处理肝损伤，及其他腹腔内脏器损伤。建立 通畅腹腔引流.根据肝损伤部位，损伤程度，设备及技术条 件，采取相应的手术方式。单纯缝合修补是处理损伤最基 本的方法，适应1-11级，创缘较整齐，或经清创后能对合 的肝损伤。但术中要注意缝合要够深度，避免遗留死腔。本 组有1例，因刀刺伤，刺入较深，入口不大，缝合时深度不 够，术后经CT证实，遗留较大血肿所幸经保守治疗而愈， 未有明显并发症。带蒂大网膜，止血海绵填
8、塞，对于部分 III级肝损伤创面较大缝合不能完全对合，腔大，裂口深，塞 入带蒂大网膜、止血海绵即可止血又可预防胆汁外渗。不仅 消灭死腔，还可让新生血管长入。缺血肝实质建立侧支循环 并可防止缝合时肝实质割裂。肝部分切除：对于严重的肝 外伤，肝内主要的管道系统已断裂，肝组织失去活性，应行 肝切除，但行正规的肝切除死亡率高，行清创性不规则肝叶 切除效果良好。大血管损伤的处理：肝破裂合并有下腔静 脉、肝静脉主干等大血管破裂者死亡率高。条件允许可行血 管修补。本组有1例V级损伤因第二肝门处广泛性挫裂伤， 肝静脉主干损伤无法控制大出血，失血性休克死亡。在肝 手术处理中需要注意的是：术中对肝断面的处理，尤其
9、是 IIL IV级的肝损伤，创面大而深，应先清除失去活力的肝组 织，将创面的血管和胆管逐一结扎，结扎后才能缝合，否则 易形成肝内血肿和胆漏，对疑有肝内胆管损伤者应常规放置 T管或术后鼻胆管引流，以防止术后感染或胆漏。对于肝 右后叶损伤手术处理显露困难，术中应充分显露肝脏，必须 将右侧肝脏周围的韧带和粘连充分分离以利显露。建立通 畅有效的引流非常重要，有时关系到治疗的成败。手术后， 肝周围建立通常的引流可防止术后胆漏、积血、积液而并发 感染，是最有效的方法。3.4合并伤处理外伤所致的肝损伤，由于受伤方式不 一，造成肝损伤程度也不一样。且常因全身合并多发伤，给 治疗带来困难，所以，一定要注意探查腹
10、腔内合并伤。本组 有2例肝损伤的同时，1例合并有脾挫伤、胰腺损伤。另1 例合并脾肾破裂、十二指肠球部破裂。本组3例严重多发性 的肋骨骨折伴血气胸、肺挫伤。多段多发性肋骨骨折，常因 反常呼吸，影响呼吸循环稳定，所以正确处理合并伤至关重 要。在抢救室应按胸-腹-脑-四肢脊柱程序进行。有文章认 为，外伤所致的肝损伤常合并严重的多脏器损伤。这是死亡 率高的主要原因，因此，我们要引起足够的重视。参考文献1裘法祖外科学第4版北京：人民卫生出版社， 1996： 410. Feliciano DV. surgery for liver trauma. Surg clin North Am, 1989, 69 (2)： 273-284.3黄志强肝脏外科手术学北京：人民军医出版社， 1996： 98-102.
