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1、肺血栓栓塞症 PTE ( Pulmonary thromboembolism ) 肺栓塞 PE ( pulmonary embolism )蔡绍曦南方医科大学 南方医院 呼吸科病例1、蔚* 65岁 肾淀粉样变 肾病综合征突发上腹痛伴局部皮肤紫、肿、继之出血点，SpO2最低76%，继之恢复在92%，血压一过性降至70/40mmHg后恢复120/60mmHg，P2A2诊断考虑什么？进一步做什么检查？治疗措施？病例2：李* 40岁， 1年前脑栓塞，此次胸痛急诊04.9.3004.10.1504.10.28病例3：陈* 32岁， 因右侧胸痛伴干咳2周就诊，当地医院诊断右侧肺炎，给予左氧氟沙星静滴，效差
2、，出现左侧胸痛，诊断：双侧肺炎。转院04.10.2804.10.2804.10.2804.11.904.11.904.11.9CT肺动脉增强扫描（CPA）溶栓（重组纤溶酶原激活剂）后Estimated incidence and survival statistics for pulmonary embolism in the United StatesTotal incidence630,000Death within 1 hDeath within 1 h67,00067,000Survival 1h563,000Diagnosis made,Diagnosis made,therapy
3、institutedtherapy instituted163,000163,000Diagnosis not madeDiagnosis not made400,000400,000DeathDeath13,00013,000Survival150,00DeathDeath120,000120,000Survival280,000100%100%89%89%11%11%71%71%29%29%70%70%30%30%92%92%8%8%-Dalen and Alpert:Prog Cardiovasc Dis 17:259-270,1975Dalen and Alpert:Prog Card
4、iovasc Dis 17:259-270,1975肺栓塞（PE）的流行病学静脉血栓栓塞症（VTE）是发病第三位的心血管疾病，PE约占1/3年发病率100-200/10万急性PE是VTE最严重临床表现，是VTE发病、死亡及住院的主要因素年龄超过40岁患者发生PE风险升高，每10年升高一倍EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.EpubaheadofpringVTE发生率逐年上升DeitelzweigSB,etal.AmJHematol.2011;86(2):217-20.VTE发生率(每十万人）年美国流行病学数据回顾性研究，纳入2002年1月-2006年12月间美国Mar
5、ketScan商业和医疗保险数据中的1270万例患者，包括200,007例VTE患者，评估美国VTE的流行状况并预测发展趋势我国1997-2008年PE发生率逐年增加YangY,.etal.PLoSOne.2011;6(11):e26861.PE是VTE急性死亡的主要原因肺栓塞(PE)迁移栓子深静脉血栓 (DVT)Victor F,et al. N Engl J Med 2008; 358:1037-1052.Frederick A。et al. Arch Intern Med. 2008 February 25; 168(4): 425430近50%的近端DVT进展为PE，79%的PE患者合
6、并下肢DVT研究背景：意大利肺栓塞注册研究，在意大利的47家医院中纳入1787例网络登记的急性肺栓塞患者，观察肺栓塞的人口统计学信息及临床特点等。30天内观察到的全因死亡率，PE是最常见的院内早期死亡原因事件率(%)欧洲6国VTE相关的死亡人数PE占93%PE相关的死亡率(%)2004年，欧洲6国VTE相关死亡人数达370,012人，其中PE相关的死亡人数占到了93%CohenAT,etal.ThrombHaemost2007;98:756764.内容肺栓塞是什么病？定义有什么样的表现？临床表现什么人易患肺栓塞？危险因素为什么易患肺栓塞？病理和病理生理怎样才能诊断肺栓塞？辅助检查与鉴别诊断临床
7、如何分型？临床分型如何治疗？治疗方案与原则肺栓塞(PE)定义FF 一种综合征、严重的并发症 由于 肺动脉或肺动脉某一分支 被(内源性或外源性)栓子堵塞肺动脉系统引起的 肺循环障碍 ，导致相应的临床和病理生理改变的综合征 。 肺栓塞 PE （Pulmonary embolism）肺血栓栓塞症 PTE (Pulmonary thromboembolism ) 肺梗死 PI ( Pulmonary infarction ) 深静脉血栓形成 DVT (deep venous thrombosis )静脉血栓栓塞症 VTE = PTE + DVT ( venous thromboembolism )肺栓
8、塞(PE)定义其他有关的名词和定义经济舱综合征(economy class syndrome, ECS)遗传性易栓症(inherited thrombophilia)肺动脉原位血栓形成(in situ thrombosis)原发性肺动脉高压(primary pulmonary hypertension, PPH)出血性肺不张(hemorrhagic pulmonary atelectasis)慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH) 内容肺栓塞是什么病？定义有什么样的表现？临床表现什么人易患肺栓塞？危险
9、因素怎样才能诊断肺栓塞？辅助检查与鉴别诊断临床如何分型？临床分型如何治疗？治疗方案与原则临床表现多种多样 缺乏特异性一、症 状 原因不明的呼吸困难：尤活动后气促 胸痛：胸膜炎性疼痛与呼吸运动相关 心绞痛样疼痛压榨样绞痛 晕厥：可为唯一或首发 烦躁不安、惊恐、甚至濒死感： 咯血：常为小量咯血，大咯血少见 咳嗽、心悸：肺梗塞三联征65岁11临床可能性三级评分低0-30-1中4-102-4高115两级评分PE可能性低0-50-2PE可能性高63新增KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.Epubaheadofprint临床表现多种多样
10、 缺乏特异性二、体 征 呼吸系统： 呼吸急促、紫绀 肺部罗音：干湿性罗音、哮鸣音 合并症体征：肺不张、胸腔积液 循环系统： 心动过速 血压改变 急性肺原性心脏病体征：颈静脉充盈、P2A2，三尖瓣SM下肢深静脉血栓形成 DVT (deep venous thrombosis )DVT可能是“隐匿性”的，不表现出任何症状或体征。 只有大约28%的DVT表现出症状或体征1 近50%的有症状DVT患者伴有无症状的PE1DVT患者症状无特异性，患者的小腿或大腿往往会出现以下一至多项异常感觉：肿胀感触觉异常疼痛2DVT的临床表现包括：单侧水肿 皮肤发红皮肤温热压痛栓塞的静脉绳索样硬化“Homans征”(足
11、背屈时小腿疼痛)2Homans征单侧水肿1.Kruit W H, et al.J Inter Med 1991; 230:333339.2.Field J M, et al.Emerg Med Clin N Am;26(2008) 649-683临床表现下肢静脉血栓形成的症状、体征： 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、 浅静脉扩张、 皮肤色素沉着、 行走后患肢易疲劳或肿胀加重但半数以上患者无明显症状、体征。小腿周径测量方法： 双侧相差1 cm有临床意义临床表现下肢深静脉血栓形成 DVT 髌骨上缘髌骨下缘10cm15cm10cm内容肺栓塞是什么病？定义有什么样的表现？临床表现什么人易患肺栓塞？危险
12、因素为什么易患肺栓塞？病理和病理生理怎样才能诊断肺栓塞？辅助检查与鉴别诊断临床如何分型？临床分型如何治疗？治疗方案与原则静脉血栓栓塞症的危险因素-原发性抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节蛋白(thrombomodulin)异常高同型半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征(anticardiolipin antibodys syndrome)纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血酶原20210A基因变异（罕见）因子缺乏因子Leiden突变纤溶酶原缺乏、纤溶酶原不良血症蛋白S缺乏、蛋白C缺乏等VTE原发性（遗传性）危险因素创伤/骨折 髋部骨折(50-70%) 脊髓损伤(50-100%)外科手术后 疝气
13、修补术(5%) 腹部大手术(15-30%) 冠脉搭桥术(3-9%)脑卒中(30-60%)肾病综合征中心静脉插管慢性静脉功能不全吸烟妊娠/产褥期血液粘滞度增高静脉血栓栓塞症的危险因素-继发性(1)VTE继发性（获得性）危险因素（括号内数字为该人群中发生VTE的百分率）血小板异常克罗恩病( Crohns disease）充血性心力衰竭(12%) 急性心肌梗死(5-35%)恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗肥胖各种原因的制动/长期卧床长途航空或乘车旅行口服避孕药真性红细胞增多症巨球蛋白血症植入人工假体高龄。静脉血栓栓塞症的危险因素-继发性(2)VTE继发性（获得性）危险因素（括号内数字为该人群中发生VTE的百分
14、率）2001年呼吸病分会，在肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南静脉血栓形成的危险因素危险因素原发性危险因素遗传变异继发性危险因素骨 折创 伤手 术恶性肿瘤避孕药危险因素高危因素（OR10）下肢骨折3个月内因心衰、房颤或房扑住院髋或膝关节置换术严重创伤3个月内发生心肌梗塞既往VTE脊髓损伤中危因素（OR2-9）膝关节镜手术自身免疫性疾病输血中心静脉置管化疗充血性心力衰竭或呼吸衰竭促红细胞生成素激素替代治疗（按配方而定）体外授精感染（尤其呼吸系统、泌尿系感染或HIV）炎症性肠道疾病癌症（转移性癌症最高危）口服避孕药卒中瘫痪产后浅静脉血栓形成易栓症低危因素（OR2）卧床超过3天糖尿病高血压久坐不动（如：长
15、时间坐车或飞机）高龄腹腔镜手术（如腹腔镜下胆囊切除术）肥胖妊娠静脉曲张KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.Epubaheadofprint内容肺栓塞是什么病？定义有什么样的表现？临床表现什么人易患肺栓塞？危险因素为什么易患肺栓塞？病理和病理生理怎样才能诊断肺栓塞？辅助检查与鉴别诊断临床如何分型？临床分型如何治疗？治疗方案与原则静脉血栓形成的三大危险因素(virchow三要素)1、血流淤滞 2、血液高凝状态3、血管壁受损病理和病理生理1、血流淤滞：年老、体弱活动受限、久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心衰、慢性肺心病、
16、接受长时间腹腔和盆腔手术血流缓慢，使已激活的凝血因子不易被循环中抗凝物质抑制。病理和病理生理2、血液高凝状态：常见于恶性肿瘤肾病综合征雌激素疗法感染性肠道疾病阵发性夜间血红蛋白尿DIC抗凝血酶因子、蛋白C、蛋白S等纤溶系统成分缺乏。静脉血栓形成的病因3、血管壁受损外伤手术静脉穿刺和插管肿瘤烧伤糖尿病 血管内皮细胞损伤内皮下胶原暴露损伤血管壁激活因子血小板粘着、凝集和释放释放组织凝血活酶静脉血栓形成的病因PTE的血栓主要来源于腘静脉上端到喀静脉段的下肢近端深静脉(约占50%-90%)右心性腺静脉子宫静脉盆腔静脉骶髂静脉大隐静脉小隐静脉髂外静脉股静脉股深静脉腘静脉胫后静脉比目鱼肌静脉丛常见肺栓塞栓子来源少见肺栓塞栓子来源栓子来源病理及病理生理栓塞部位：栓塞多见于右侧、下肺野 多部位、双侧性的血栓栓塞更为常见（一）血流动力学改变 肺血管阻塞 缩血管物质释放 缺氧 肺毛细血管床 血流阻力肺动脉收缩，循环阻力PAP急剧病理及病理生理(1) 肺动脉压 ( PAP ) 升高：病理及病理生理（一）血流动力学改变(3) 低血压：PAP，右心负荷，心排血量 右心室扩张，右心衰竭(2) 右心衰竭：
