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1、老年心绞痛输入姓名20XX.XX.XX某某某二院神经科定 义 心肌缺血引起的临床综合征：表现为发作性心前区不适和压迫感。典型的由劳力诱发，休息及舌下含服硝酸甘油即缓解。分 型劳力型初发劳力型稳定劳力型恶化劳力型自发型l卧位型l变异型l梗死后心绞痛不稳定心绞痛是指除稳定劳力型心绞痛以外的上述所有类型的心绞痛 发病机制 冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞痛心绞痛(AP)(AP)心绞痛冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定 冠脉痉挛 临床表现发作性胸痛的特点：部位： 胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射性质： 压迫感、压榨样、
2、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因： 劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间： 35min，不少于 1min、不超过 15min缓解方法： 休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征： 可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快 辅助检查 心电图：心肌缺血相邻 2个以上导联 ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常静息心电图：多无异常发作时心电图： ST 段压低 0.05mV辅助检查放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描胸片：一般正常，无特异性UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病多层螺旋 X线计算机断层显像，冠状动脉二维或三维重建：提供参考冠状动脉造影：诊断和治疗“金
3、标准 ”心绞痛的治疗 发作期 立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛扩张冠状动脉 心肌供血 扩张静脉 减轻心脏前、后负荷心肌氧耗 心绞痛的治疗 缓解期 1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.-B：HR、BP，心肌收缩力 心肌氧耗 劳力型心绞痛首选3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗 ；扩张冠状 A增加心肌血供；变异型心绞痛首选4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治疗： 改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗： 降低 LDL、TC、TG，升高 HDL稳定粥样斑块7.介入治疗
4、： PTCA再通8.外科 手术： 冠状动脉搭桥术（CABG）早期应用他汀类 ：降脂以外的作用，稳定斑块，预防减少事件心肌梗死（myocardial infarction，MI）定义： 冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述： 冠心病的严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高病因和发病机制l冠脉 AS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断 心肌持久缺血达 1小时以上l不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞病 理冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）临床表现先兆以 新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状 1. 疼
5、痛 :程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状 :发热、心动过速 3. 胃肠道症状 :恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常 :最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克 :在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主 要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭 :主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可 发生肺水肿心脏 体征 : 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音 减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音 血 压:一般都降低，且可能不再恢复 其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征体 征诊 断心电图表现特征性改变
6、有Q波心肌梗死者 1. 病理性 Q波 2. ST段抬高 , 呈弓背向上型 3. T波倒置 无Q波心肌梗死者 无病理性 Q波 相应导联 ST段压低 0.1mV定位诊断 根据 特征性改变，尤其是病理性Q波I、aVL高侧壁II、III、aVF下壁 V1V6广泛前壁V5V6前侧壁V7V9正后壁V3RV5R右室V1V3前间壁V3V5局限前壁实验室检查一般化验检查 白细胞 血沉血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶 /同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶血清肌钙蛋白 I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌坏死标记物血清心肌酶及坏死标记物
7、水平的动态变化其他检查超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤 /乳头肌功能不全放射性核素 心肌显象 /血池扫描心向量图 心肌梗死诊断典型临床表现 缺血性胸痛特征性心电图心肌酶 /坏死性标记物的动态变化新的 AMI诊断指南心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性 Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后 心肌梗死鉴别诊断 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层心肌梗死治疗原则 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 及时处理严重心律失常、泵衰竭和
8、各种并发症治 疗监护和一般治疗 : 休息、吸氧、监测、护理解除疼痛 :度冷丁 /吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法 :是一种积极的治疗措施36小时内 ,疗效最佳消除心律失常控制低血压、休克治疗心力衰竭心肌梗死的再灌注治疗原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 方法： 1.溶栓治疗 (thrombolysis therapy) 2.介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI)溶栓治疗 对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。溶栓治疗时间
9、窗口起病时间 12小时，最佳时间6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高溶栓适应证病后 6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联 ST段抬高 0.1mv，年龄 70岁发病虽超过 6h（618h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者年龄虽 70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者常用药物及用法尿激酶：静脉给药， 100150万 U，30min1h滴注完重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注 10mg，继而 50mg 1h滴完，再 40mg 2h滴完冠状动脉再通指标 胸痛 2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的 ST段迅速回降 50%或恢复至等电位 血清心肌酶
10、 CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）介入 治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA ）和支架（ stent ）植入术左冠状动脉前降支近端95狭窄球囊扩张支架植入术后狭窄消失消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即 iv Vf:非同步直流电除颤 缓慢性心律失常 :Atrop
11、ine/起搏 控制休克 补液 /升压药 /IABP+PTCA or CABG 治疗心力衰竭限制梗死面积药物 硝酸甘油-B，钙拮抗剂， ACEI极化液抗凝剂并发症处理室壁瘤梗死后综合征老年急性冠脉综合征（ Acute coronary syndrome ACS)Q波急性心肌梗死非Q波急性心肌梗死不稳定型心绞痛心脏缺血性猝死急性冠脉综合征 稳定性斑块 和脆弱 的斑块管腔脂核稳定性 斑块稳定性心绞痛ACS分型（以 CK-MB为标准）ACSST段抬高的ACSST段不抬高的ACSCKMB正常上限的 2倍CKMB正常上限的 2倍不稳定型心绞痛ACS分型（以 TNT为标准）ACSST段持续抬高的 ACSST
12、段抬高的心肌梗死ST段不抬高的ACS肌钙蛋白升高ST段不抬高的心肌梗死肌钙蛋白不升高不稳定型心绞痛老年 ACS特点：1.冠状动脉常为多支血管病变，病变复杂（弥漫、钙化、迂曲、慢性闭塞等）。2.首发症状常不典型，常合并陈旧性心肌梗死、心脏传导阻滞等，心电图改变亦不典型，同时伴随多种疾病也造成ACS诊治的困难。3.老年人心脏储备功能降低，发生ACS后更容易失代偿，并发症发生率高，病死率增加。病变重，症状不典型！老年 ACS治疗策略1.积极进行 ACS的筛查：病史、体检、心电图、实验室检查等，血清肌钙蛋白有重要价值。2.强调危险分层，有助于判断预后和早期识别高危患者。 老年 STEMI及高危的 UA/NSTEMI，推荐早期进行介入治疗。年龄不应成为早期介入治疗的障碍。3.积极进行药物治疗：抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、调脂治疗等。非常感谢 聆听输入姓名20XX.XX.XX某某某二院神经科
