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1、口腔检查与病历记录口腔检查与病历记录 王立新王立新1 1整理课件整理课件pptppt口腔学科介绍：口腔学科介绍： 口腔内科学：包括牙体牙髓病学、牙周病学、口腔内科学：包括牙体牙髓病学、牙周病学、口腔粘膜病学。口腔粘膜病学。口腔颌面外科学：包括颌面部肿瘤学、创伤学口腔颌面外科学：包括颌面部肿瘤学、创伤学、成形外科学、口腔种植学、颞下颌关节病、成形外科学、口腔种植学、颞下颌关节病学、正颌外科学等。学、正颌外科学等。口腔修复学口腔修复学口腔正畸学口腔正畸学其他：口腔中医学、儿童牙科学、口腔颌面影其他：口腔中医学、儿童牙科学、口腔颌面影像学、口腔材料学、口腔预防医学等。像学、口腔材料学、口腔预防医学等
2、。2 2整理课件整理课件pptppt口腔科介绍口腔科介绍 现口腔科人员现口腔科人员4040多人多人 其中医生其中医生2828名名 护士护士1313名名 技师技师2 2名名 配备标准的口腔门诊手术室、配备标准的口腔门诊手术室、消毒室、模型室、技工室等消毒室、模型室、技工室等 科室内设治疗椅科室内设治疗椅2828台台 其中高档治疗椅其中高档治疗椅1 1台台并设单独并设单独VIPVIP候诊区，数字化牙片影像系统进候诊区，数字化牙片影像系统进高温高压消毒炉，超声波清洗机、封口机，高温高压消毒炉，超声波清洗机、封口机，口腔显微镜等先进设备口腔显微镜等先进设备3 3整理课件整理课件pptppt本次讲课目的
3、：本次讲课目的：1.1.了解口腔检查器械及基本检查方法了解口腔检查器械及基本检查方法2. 2. 掌握口腔科门诊病历书写的特点掌握口腔科门诊病历书写的特点4 4整理课件整理课件pptppt 口腔颌面部检查口腔颌面部检查一一 准备工作准备工作 1.1.请患者上治疗椅请患者上治疗椅, ,调节椅位调节椅位 2.2.要有整体观点要有整体观点, ,听取主诉和病史听取主诉和病史 3.3.有充足的光线有充足的光线 4.4.有顺序的查有顺序的查( (先面部再口内先面部再口内), ),有重点的查有重点的查 5.5.操作轻柔操作轻柔5 5整理课件整理课件pptppt二二 常用器械常用器械 1.1.实物实物 1212
4、套套 2. 2. 使用方法使用方法 口镜口镜: :反光和映像作用反光和映像作用 牵引口角、唇颊、压舌作用牵引口角、唇颊、压舌作用 镊子：夹持物品、检查牙齿松动度、叩诊镊子：夹持物品、检查牙齿松动度、叩诊 探针：探测牙体（沟裂、龋、充填物）探针：探测牙体（沟裂、龋、充填物） 探测牙周（牙周探针）探测牙周（牙周探针）6 6整理课件整理课件pptppt三三 检查方法检查方法 一一) )基本检查法：基本检查法： 1.1.问诊问诊 1 1了解病因、发生、发展、诊治经过了解病因、发生、发展、诊治经过 及过去健康情况及过去健康情况 2 2要重点突出、深入了解要重点突出、深入了解 2.2.视诊视诊 1 1全身
5、状况：神态、表情等全身状况：神态、表情等 2 2口腔颌面部情况口腔颌面部情况 a.a.主诉部位情况主诉部位情况7 7整理课件整理课件pptppt b. b.有顺序地全面检查有顺序地全面检查 .颌面部颌面部: : 发育对称、畸形、肿胀发育对称、畸形、肿胀 皮肤皮肤 面神经功能面神经功能 涎腺涎腺 .口腔：口腔： 牙齿排列及咬合关系牙齿排列及咬合关系 牙龈状况牙龈状况8 8整理课件整理课件pptppt 粘膜（唇、颊、舌、口底等）粘膜（唇、颊、舌、口底等） 涎腺导管口涎腺导管口 3.3.探诊：探针查探诊：探针查 4.4.叩诊：现正常牙，再患牙叩诊：现正常牙，再患牙 1 1垂直叩诊：根尖炎垂直叩诊：根
6、尖炎 2 2侧方叩诊：牙周膜某一侧炎症侧方叩诊：牙周膜某一侧炎症 5.5.扪诊扪诊 1 1牙松动度牙松动度 1 1 1 1向移动向移动9 9整理课件整理课件pptppt 12 12 2 2向移动向移动 2 2 3 3向移动向移动 2 2淋巴结触诊：部位、范围、大小、淋巴结触诊：部位、范围、大小、 形状、硬度、压痛、活动度、热感等形状、硬度、压痛、活动度、热感等 6.6.嗅诊：坏疽性牙髓炎嗅诊：坏疽性牙髓炎腐臭味腐臭味 7.7.咬诊：创伤牙合咬诊：创伤牙合 8.8.牙髓活力检查牙髓活力检查 1 1冷测法：冰棒或冷水冷测法：冰棒或冷水 2 2热测法：热水或热牙胶热测法：热水或热牙胶1010整理课件
7、整理课件pptppt 3 3电测法电测法二二) )辅助检查法：辅助检查法： 1.X1.X线线 牙片牙片 其他：各平片、造影、其他：各平片、造影、CTCT、MRIMRI 2. 2.局麻：确定疼痛部位局麻：确定疼痛部位 3.3.穿刺：鉴别肿块内容物穿刺：鉴别肿块内容物 4.4.实验室检查：常规、生化等实验室检查：常规、生化等1111整理课件整理课件pptppt 门诊病历书写门诊病历书写1.1.总要求：总要求： 完整：几大项填全完整：几大项填全 摘要：不繁杂摘要：不繁杂 准确：疾病描述准确：疾病描述1212整理课件整理课件pptppt2.2.特点：特点： 1 1处理：即治疗内容要详细记录处理：即治疗
8、内容要详细记录 2 2建议或治疗计划建议或治疗计划1313整理课件整理课件pptppt重要性重要性 法律文重要性件：纠纷事故的鉴定依据法律文重要性件：纠纷事故的鉴定依据 诊断依据诊断依据 治疗及手术记录治疗及手术记录 科研资料科研资料 保证治疗的连续性保证治疗的连续性 医疗质量的控制医疗质量的控制1414整理课件整理课件pptppt必要性必要性 医生应尽的义务医生应尽的义务 保障医疗安全保障医疗安全 保护医生权益保护医生权益 提高医疗质量（规范化操作）提高医疗质量（规范化操作） 水平的表现、质量的保证、工作的证据水平的表现、质量的保证、工作的证据1515整理课件整理课件pptppt病历是证据病
9、历是证据 证明医疗行为是合法的证明医疗行为是合法的 证明医疗行为完成了告知义务证明医疗行为完成了告知义务 证明医疗行为是符合规范的证明医疗行为是符合规范的 证明医疗行为是恰当的、并且努力减少损证明医疗行为是恰当的、并且努力减少损害害1616整理课件整理课件pptppt相关法律相关法律 中华人民共和国职业医师法中华人民共和国职业医师法 第二十三条：第二十三条：. .按照规定及时填写医学文书，按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书不得隐匿、伪造或者销毁医学文书 医疗机构管理条例、医疗事故处理条例医疗机构管理条例、医疗事故处理条例 医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定 处方管理
10、办法处方管理办法1717整理课件整理课件pptppt病历的定义病历的定义 依据依据卫生部、国家中医药管理局卫医发卫生部、国家中医药管理局卫医发20021902002190号文件号文件 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊大病历、病历手册和总和，包括门（急）诊大病历、病历手册和住院病历住院病历1818整理课件整理课件pptppt基本要求基本要求 严肃对待、认真记录严肃对待、认真记录 完整准确、层次分明完整准确、层次分明 清楚签名、承担责任清楚签名、承担责任 一定形式
11、、文字通顺一定形式、文字通顺 文字工整、清晰易辨文字工整、清晰易辨 前后一致、符合逻辑前后一致、符合逻辑1919整理课件整理课件pptppt基本格式基本格式 常规资料常规资料 主诉主诉 现病史现病史 既往史：可略既往史：可略 检查检查 诊断诊断 处理处理 签名签名2020整理课件整理课件pptppt常规资料常规资料 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 住址住址 联系方式联系方式 籍贯籍贯 药物过敏史药物过敏史 X X线片号线片号2121整理课件整理课件pptppt主诉主诉 记录来诊要求或症状记录来诊要求或症状 用病人的语言用病人的语言 不超过不超过1818个字个字 要包含症状、部位、时间三要素要包含
12、症状、部位、时间三要素 有些主诉可不含发病症状或者时间（如要有些主诉可不含发病症状或者时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）求修复缺失牙或拔除残根等） 复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状2222整理课件整理课件pptppt现病史现病史 现在的病情现在的病情 针对主诉询问针对主诉询问 描述疾病的经过描述疾病的经过 相关治疗经历相关治疗经历2323整理课件整理课件pptppt既往史和家族史既往史和家族史 一般健康状况：高血压、冠心病、糖尿病一般健康状况：高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病、呼吸系统疾病、肝炎、血液疾脑血管疾病、呼吸系统疾病、肝炎、血液疾病、癫痫病
13、、癫痫 手术史、女性月经妊娠史、药物过敏史手术史、女性月经妊娠史、药物过敏史 遗传家族史：口腔肿瘤、牙周病、发育性遗传家族史：口腔肿瘤、牙周病、发育性 目前服用药物：例抗凝药目前服用药物：例抗凝药2424整理课件整理课件pptppt检查检查 以主诉为重点检查以主诉为重点检查 按照一定的顺序检查：按照一定的顺序检查： 先整体后局部（注意全身重症疾病）先整体后局部（注意全身重症疾病） 先颌面后口腔先颌面后口腔 先牙体后牙周先牙体后牙周 先主诉后其他先主诉后其他 注意常见病和多发病注意常见病和多发病2525整理课件整理课件pptppt诊断诊断 主要诊断主要诊断 次要诊断次要诊断 可疑诊断或印象可疑诊
14、断或印象 依据充分、名称正确依据充分、名称正确 三次就诊不能确诊应及时请上级会诊三次就诊不能确诊应及时请上级会诊2626整理课件整理课件pptppt会诊会诊 个人不可能全能个人不可能全能 会诊转诊应为常规会诊转诊应为常规 科内会诊或院内会诊科内会诊或院内会诊 院外会诊或国际会诊院外会诊或国际会诊 会诊是提高能力的重要途径会诊是提高能力的重要途径2727整理课件整理课件pptppt治疗计划治疗计划 按病情缓急全面制定治疗步骤按病情缓急全面制定治疗步骤 确定每次工作的内容确定每次工作的内容 确定疗程及治疗周期确定疗程及治疗周期 必要时附图表显示必要时附图表显示 简明治疗方案简明治疗方案 告知告知并
15、取得患者或其监护人并取得患者或其监护人（儿科）的书面同意（签字）（儿科）的书面同意（签字）2828整理课件整理课件pptppt知情权知情权 患者的权利患者的权利 医方的义务医方的义务 包括病情、医疗措施、医疗费用、医疗风包括病情、医疗措施、医疗费用、医疗风 险等险等 纠纷率：美国纠纷率：美国16% 16% 德国德国10%10% 中国中国1%1%2929整理课件整理课件pptppt处置记录处置记录 牙位记录：牙位记录：7A7A A AB B C CD D 治疗经过记录：所采取详细治疗步骤及处理治疗经过记录：所采取详细治疗步骤及处理 所用药品记录所用药品记录 特殊检查记录特殊检查记录 按照临床技术
16、操作规范完成治疗过程按照临床技术操作规范完成治疗过程 疑难病治疗超过疗程及时请会诊疑难病治疗超过疗程及时请会诊3030整理课件整理课件pptppt处置建议处置建议 预约复诊日期预约复诊日期 复杂疾病试行治疗后，可能出现的问题并复杂疾病试行治疗后，可能出现的问题并征求患者同意征求患者同意 下一步需做的治疗和其他辅助检查下一步需做的治疗和其他辅助检查 例：例：1.1.建议建议2 2周后做牙冠修复周后做牙冠修复 2.2.嘱如痛自服消炎药，不要用患侧咀嚼嘱如痛自服消炎药，不要用患侧咀嚼，防劈裂，防劈裂3131整理课件整理课件pptppt复诊记录复诊记录 承上启下承上启下 记录前次治疗后的反应记录前次治疗后的反应 本次治疗的措施本次治疗的措施 下次拟做治疗下次拟做治疗3232整理课件整理课件pptppt医师签名医师签名 字迹清楚字迹清楚 签全名签全名 不准代签不准代签 表明医疗的合法性表明医疗的合法性3333整理课件整理课件pptppt病历举例病历举例主诉：右上前牙肿痛主诉：右上前牙肿痛3 3天天现病史：前牙上午开始，无诱因突感右上中现病史：前牙上午开始，无诱因突感右上中切牙痛，初不剧烈。有间歇
