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1、精选优质文档-倾情为你奉上科 技 成 果 鉴 定 申 请 表成 果 名 称：完 成 单 位（盖章）：申请鉴定单位：申请鉴定日期：申请组织鉴定单位：组织鉴定单位受理日期： 经办人： (签字)中华人民共和国科学技术部二五年制科技成果中文名称限35个汉字研究起始时间研究终止时间申请鉴定单位单位名称隶属省部代码名称所在地区代码名称单位属性( )1.独立科研机构 2.大专院校 3.企业 4.医疗机构 5.其他联系人邮政编码联系电话通信地址任务来源( )01国家计划863计划 国家科技攻关计划 基础研究计划研究开发条件能力建设 科技产业化环境建设计划02省部计划 03地方计划 05部门基金 06地方基金
2、07国际合作08横向委托 09民间基金 10自选课题 19其他成果有无密级( )0-无 1-有密 级( )1-秘密 2-机密 3-绝密内 容 简 介1.任务来源：2.应用的领域及技术原理：3.性能指标：4.与国内外同类技术相比较5.成果的创造性、先进性：6.作用意义：7.推广应用的范围、条件和前景以及存在的问题及修改意见技 术 资 料 目 录专心-专注-专业主 要 研 制 人 员 名 单序号姓名性别出生年月技术职称文化程度(学位)工作单位对成果创造性贡献123456789101112131415注：主要研制人员超过15人可加附页申 请 鉴 定 单 位 意 见领导签字 （盖章）主 管 业 务 部
3、 门 意 见领导签字 （盖章）任 务 下 达 单 位 意 见领导签字 （盖章）组 织 鉴 定 单 位 意 见经办人签字 领导签字 （盖章）鉴定形式填 写 说 明（此说明可不随“申请表”上报）1.科学技术成果鉴定申请表。本表规格为标准4纸，骑封装订。必须打印或铅印，字体为4号字，一式四份。2.成果名称：由成果完成单位填写。3.完成单位：指承担该项目主要研制任务的单位。由二个以上单位共同完成时，原则按计划任务书或技术合同中研制单位的顺序由第一完成单位填写，如有变化，填写前，完成单位必须协商一致。4.申请鉴定单位：由成果完成单位填写，名称必须与单位公章完全一致。二个以上单位完成的，原则由计划任务书或
4、合同书中第一承担单位提出申请,如有变化,在提出申请鉴定之前,各完成单位必须协商一致.5.申请鉴定日期：由成果完成单位填写,并以申请鉴定单位盖章日期为准。6.申请组织鉴定单位：指向有组织鉴定权,并向其提出鉴定申请的单位.由成果完成单位填写。7.组织鉴定单位受理日期：指申请鉴定单位将本鉴定申请表送达申请组织鉴定单位的日期。由经办人填写并签字。8.申请表中的“科技成果名称”必须填写全称，并与封面上的科技成果名称完全一致。9.研究起始时间：是指该项成果开始研究或开发的时间，应以计划任务书或合同、协议书上的时间为准。10.研究终止时间：是指该成果最终完成的时间为准。11.申请鉴定单位：(1)单位名称：即
5、封面上的申请鉴定单位。(2)隶属省部：指申请鉴定单位的行政隶属关系属于哪个地方或部门，如果本单位有双重隶属关系，请按本单位最主要的隶属关系填写。隶属省部的名称由申请鉴定单位填写，代码由申请组织鉴定单位按照“省、自治区、直辖市名称与代码，国务院各部、委、局及其机构名称与代码”填写。(3)所在地区：是指鉴定申请单位所在的省、自治区、直辖市，地区名称由申请鉴定单位填写，代码由申请组织鉴定单位按照“省、自治区、直辖市名称与代码”填写。(4)单位属性：是指成果第一完成单位在1.独立科研机构2.大专院校3.企业4.医疗机构9.其他。(5)联系人：是指申请鉴定单位的该项成果的技术负责人。(6)通信地址：指鉴
6、定申请单位的通信地址，要依次写明省、市(区)、县、街和门牌号码。12.任务来源：是指该项目隶属于哪个计划，请在括号中选填数字代码即可。13.成果有无密级：根据国家有关科技保密规定，确定该项目是否有密级。14.密级：是根据国家有关科技保密的规定而确定的密级。该项目如无密级此栏可不填，如有密级请在括号内选填1.2.3.即可。15.内容简介 应包括如下内容：(1)任务来源：计划项目应写清计划名称及其编号。计划外的应说明是横向或自选项目。(2)应用领域和技术原理。(3)性能指标(写明计划任务书或合同书要求的主要性能指标和实际达到的性能指标)。(4)与国内外同类技术比较。(5)成果的创造性、先进性。(6
7、)作用意义(直接经济效益和社会意义)。(7)推广应用的范围、条件和前景以及存在的问题和改进意见。16.技术资料目录：指按照规定应由申请鉴定单位提供的主要文件和技术资料。17.主要研究人员：由成果完成单位根据研究人员对成果的创造性贡献大小顺序填写。并应得到所有完成单位的认可。18.申请鉴定单位意见：由申请鉴定单位填写，经领导签字后，加盖单位公章。19.主管业务部门意见：由申请鉴定单位的上级业务主管部门填写，经领导签字后，加盖单位公章。20.任务下达单位意见：由该项目的任务下达单位填写，经领导签字后，加盖单位公章。21.组织鉴定单位意见：由组织鉴定单位填写，由经办人和主管领导签字。22.鉴定形式：
8、由组织鉴定单位填写。推广应用建议书课 题 名 称： 项 目 来 源：嘉峪关市科技局项 目 编 号：完 成 单 位：酒钢医院课 题负责人：参 加 人 员：研究起止时间：通 讯 地 址：甘肃省嘉峪关市雄关西路18号联 系 电 话：邮 编：年 月推广应用建议书经济效益与社会效益分析报告课 题 名 称项 目 来 源：嘉峪关市科技局项 目 编 号：完 成 单 位：酒钢医院课 题负责人：参 加 人 员： 研究起止时间：通 讯 地 址：甘肃省嘉峪关市雄关西路18号联 系 电 话：邮 编：年 月经济效益与社会效益分析报告经济效益：工 作 报 告课 题 名 称：项 目 来 源：嘉峪关市科技局项 目 编 号：完
9、成 单 位：酒钢医院课 题 负 责 人： 参 加 人 员： 研 究 起止时间：通 讯 地 址：甘肃省嘉峪关市雄关西路18号联 系 电 话：邮 编： 200 年 月 日一、课题目的意义 二、研究起止时间及课题研究阶段的进展情况三、经费总投资及使用情况 四、研究成员简况（注明课题主持人、参与人，顺序排列无异议）单位名称姓 名性别年龄职务或职称本科题承担的任务以上顺序排列无异议。.技术研究报告课 题 名 称：项 目 来 源：嘉峪关市科技局项 目 编 号：完 成 单 位：酒钢医院课 题负责人：参 加 人 员：研究起止时间：通 讯 地 址：甘肃省嘉峪关市雄关西路18号联 系 电 话：邮 编：年 月 一、技术路线方案论证: 二、技术研究基础：三、 技术措施：四、主要解决的技术问题：五、研究结论：六、技术创新点、总体性能指标与国内外同类先进技术的比较：七、技术成熟程度：八、经济社会效益分析和对科技进步的意义： 九、推广应用条件和前景： 临床应用证明（单位） 应用单位全称 单位性质 联系人 联系电话 传 真 通讯地址 邮政编码 应用情况： 单位盖章：临床应用证明（个人） 患者姓名 年 龄 性 别 职 业 家庭住址 工作单位 住 院 号 身份证号 联系电话 邮政编码 初诊时间 住院时间 随访时间 主述： 患者签字：年 月 日成果登记登 记 号批准日期科
