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1、第六篇 血液系统疾病即墨市人民医院 王丽青第一章 总论 血液系统疾病指原发（如白血病）或主要累及（如缺铁性贫血）血液和造血器官的疾病。分类红细胞疾病 各种贫血、红细胞增多症粒细胞疾病 粒细胞缺乏症、类白血病反应 单核局噬细胞疾病 恶性组织细胞病淋巴细胞和浆细胞疾病 淋巴瘤、淋巴 细胞白血病、多发性骨 髓瘤 造血干细胞疾病 再障、PNH、MDS、ANLL、慢粒、真红 血小板增多症（骨髓增殖性疾病）脾功能亢进出血及血栓性疾病 紫癜、DIC 、血友病。造血干细胞（HSC） HSC是各种血细胞和免疫细胞的起始细胞。 主要存在场所：胎肝、脐带血、胎盘、骨髓、 外周血（少量 ）造血系统 血液和造血器官 造
2、血器官 骨髓、胸腺、脾和淋巴结HSC功能 自我复制和多向分化增殖 两个功能保持动态平衡 总数量保持稳定 不对称有丝分裂：其一保持干细胞特性 ，其二 保持相对成熟特性，向各系细 胞分化，自我复制能力差。 HSC的识别 根据表面抗原：CD33、CD34 CD38、 HLA-DR等等 骨髓造血微环境： 基质细胞： 细胞因子 细胞外基质 基质细胞 网状细胞、内皮细胞、成纤维细 胞、巨噬细胞、脂肪细胞。 作用：产生细胞因子 调节HSC增殖分化 为HSC提供营养和粘附场所细胞因子细胞因子lG-CSF、GM-CFS、EPO等等。l 作用：调控HSC的自我更新与多向分化l 增殖能力细胞外基质细胞外基质l 胶原
3、、蛋白多糖、糖蛋白。l 作用： 形成支架，粘附于细胞表面，l 结合细胞因子。 贫血概述 定义定义 贫血是指人体外周血红细胞容量减少， 低于正常下限的一种临床综合征。 以血红 蛋白浓度(Hb)来计算。标准标准l 成年男性 Hb120g/Ll 成年女性 Hb110g/Ll 孕妇 Hb100 MCHC 32-35% 正常细胞性贫血 MCV 80-100 MCHC 32-35% 小细胞低色素贫血 MCV80 MCHC90g/Ll 中度 Hb 60-90g/Ll 重度 Hb 30-59g/Ll 极重度 Hb30gL按病因分按病因分l 红细胞生成减少:l 造血细胞 造血调节 造血原料 l 红细胞破坏过多
4、l 溶血性贫血l 失血性贫血 l 出凝血性疾病 非出凝血性疾病 按骨髓增生情况按骨髓增生情况l 增生性贫血 l 增生低下性贫血贫血临床表现发生速度病因程度基础疾病神经系统神经系统l 头痛 头晕 晕厥 耳鸣 眼花 l 记忆力减退 注意力不集中l 肢体麻木l 小儿哭闹不安 、躁动 发育迟缓皮肤黏膜皮肤黏膜 苍白 黄染 粗糙、无光泽 溃疡呼吸系统呼吸系统 轻度 无症状 重者 呼吸加快加深、气短、 端坐呼吸 原发病及合并症可使症状加重 循环系统循环系统 心率加快、心慌（尤其活动后） 贫血性心脏病： 心率失常 心脏增大 心 衰 消化系统消化系统l 腹胀 l 食欲不振 l 胃部不适 胃肠黏膜水肿、消化腺分
5、泌减少、消化不良。l 泌尿系统泌尿系统l溶血时胆红素尿、血尿、肾衰等等。其它其它l内分泌系统 、生殖系统、免疫系统、血液系统（各论）诊断病史:查体: 实验室检查 询问病史询问病史l既往史 家族史 月经史 起病情况 伴随症状等.详细查体详细查体l 面容 皮肤 淋巴结 肝脾 神经感觉实验室检查实验室检查 血常规 网织红细胞 外周血涂片 骨髓检查 其它相关检查第三章 缺铁性贫血 概念概念 体内对铁的需求与供给失衡，导致体内储存铁耗尽，红细胞内铁缺乏，最终引起缺铁性贫血(IDA)。主要表现为小细胞低色素贫血。 血红素合成异常性贫血铁缺乏症铁缺乏症 体内储存铁耗尽(ID) 红细胞内铁缺乏(IDE) 缺铁
6、性贫血（IDA）流行病学流行病学 是最常见的贫血 发展中国家 经济不发达地区 婴幼儿、育龄妇女多见。铁的代谢铁的代谢 功能铁：血红蛋白铁 肌红蛋白铁 转铁蛋白铁 储存铁：铁蛋白、含铁血黄素。 铁代谢铁代谢l吸收部位 十二指肠及空肠上段l影响吸收的因素 铁的状态 胃肠功能 体内铁储存量 药物 食物l排出 粪便 汗液 乳汁缺铁性贫血病因缺铁性贫血病因l需铁量增加而慑入不足 婴幼儿 孕妇l铁吸收障碍 胃肠手术后 功能紊乱 l铁丢失过多 各种慢性出血l 胃肠疾病 月经多临床表现临床表现1. 贫血的一般表现2. 缺铁的表现 精神行为异常、易怒、注意力不集 中、异嗜癖、易感染、发育迟缓、 口腔炎、皮肤干燥
7、、匙状甲。 3. 原发病表现: 溃疡 肿瘤 月经多 痔实验室检查实验室检查 血象 骨髓象 铁指标 实验室检查实验室检查 血象 小细胞低色素贫血 红细胞形态大小不等，中央淡染区扩大，白细胞和血小板正常。 实验室检查实验室检查 骨髓象 增生活跃或明显活跃，红系增生为 主、细胞体积小，核染色质致密，胞浆 少，边缘不整齐，血红蛋白形成不（核老浆幼）。 实验室检查实验室检查 铁指标 血清铁降低；血清铁蛋白降低。 转铁蛋白受体浓度增加，总铁结合力升高； 游离原卟啉增加； 骨髓染色无含铁血黄素； 细胞内铁小粒减少或消失。 诊断与鉴别诊断 诊断： 贫血临床表现；实验室检查；病因。 鉴别诊断 铁粒幼细胞贫血 慢
8、性病贫血 海洋性贫血 诊断与鉴别诊断铁粒幼细胞贫血 铁利用障碍.铁蛋白浓度升高，血清铁升高，骨髓小粒含铁血黄素增多，出现环形铁粒幼细胞。 诊断与鉴别诊断慢性病贫血 慢性炎症、感染、肿瘤。 铁代谢异常,储存铁增多,血清铁及 铁结合力降低 . 诊断与鉴别诊断 海洋性贫血 是溶血性贫血，有家族史， 无缺铁指标,有珠蛋白合成异常. 治疗 病因治疗 去处导致缺铁的病因 补铁治疗 预防 治疗治疗 补铁治疗 首选口服 铁剂 指导补铁饮食 补铁后1周左右网织红细胞升高 2周后血红蛋白升高 补铁持续4-6个月 直至血清蛋白正常 肌肉注射补铁注意过敏反应 需计算总量 再生障碍性贫血概念概念l是一种骨髓造血功能衰竭
9、综合征。l病因不明确。l主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染。l免疫抑制治疗有效。分型分型l 重型(SAA) l 非重型(NSAA)l 遗传性l 获得性 l 原发性l 继发性病因和发病机制病因和发病机制 病因 病毒 化学 放射线 发病机制 干细胞 造血微环境 免疫 病因和发病机制 造血干祖细胞缺陷 （种子学说） CD34细胞明显减少;集落形成能力下降; 向 PNH MDS 白血病 转化 病因和发病机制l 造血微环境异常 （土壤学说） 骨髓“脂肪化”、 毛细血管坏死等等。 基质细胞体外生长差 调控因子异常 病因和发病机制l 免疫异常（虫子学说） 外周学和骨髓淋巴细胞增高，
10、T 细胞亚群失衡。 免疫治疗有效结论结论 主要发病机制是免疫异常再障临床表现再障临床表现 贫血 感染 出血 重型再障起病急，进展快，病情重； 非重型再障起病和进展缓慢，病情较轻；实验室检查实验室检查 血象 SAA 重度全血细胞减少 正细胞正色素贫血 中性粒细胞0.5109/L； 白细胞计数2109 网织红细胞绝对值15109 血小板30109/L的前B-ALL WBC100109/L的T-ALL 达CR时间46周 CR后残留白血病较多AML的治疗诱导缓解治疗 DA 3+7 HA 5+7 D: DNR 45mg/m2/d d 13 A: Ara-C 100mg/m2/d d17 H: 高三尖杉酯
11、碱 34mg/d d 15替代药物 米酡蒽醌 812mg/m2/d 去甲氧柔红霉素 12mg/m2/dAPL的治疗ATRA （ 全反式维甲酸） 2545mg/m2/d 口服 约3040天缓解 作用机理 诱导分化 副反应 维甲酸综合征 其他 AML的治疗维甲酸综合征 发热、呼吸困难、水肿、骨痛、浆膜 腔 积液 肾衰、血压下降。其他 头痛、颅压升高、口唇干裂、肝功损害。处理 停药 激素 吸氧 利尿 预防 联合化疗 APL的治疗亚砷酸 促进细胞凋亡 三氧化二砷 10ml/d 连续4周一疗程凝血功能异常 原发纤溶亢进 DIC 纠正出血 补充凝血因子及血小板AML缓解后治疗1、APL 化疗与ATRA、砷
12、剂交替23年 复发后可应用砷剂 2、AML HD Ara-C （23g/m2） 共46疗程 高危患者HSCT 多数作鞘内预防用药 复发和难治AML的治疗1、HDAra-C联合化疗2、无交叉耐药的新药 Vp16 IDA CTX 氟达拉滨3、HSCT 4、免疫治疗 AL的治疗老年AL的治疗 60岁 由MDS转化 低增生 减量个体化治疗 非清髓治疗AL预后 19岁儿童ALL预后好 5年存活率50%70% 女性ALL好于男性 老年、高白细胞患者预后差 预后不良的遗传学改变慢性粒细胞白血病 是一种骨髓增殖性疾病，是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发展较慢，外周血粒细胞显著增多，脾大，Ph染色体阳性，多数有B
13、CR-ABL融合基因，最终急变 慢性粒细胞白血病 临床表现 慢性期 加速期 急变期 慢性粒细胞白血病慢性期 起病隐袭； 乏力 低热 盗 汗 消瘦 巨脾占位症状 脾栓塞脾区痛疼 高白细胞可出现白细胞淤滞症 持续时间14年加速期 发热、骨痛、进行性消瘦、贫血、 进行性 脾大、血小板升高或减少 慢性期药物治疗 无 效。 持续时间数月。急变期 是CML的终末期，表现同AL。 多为急粒变 持续时间数月。 CML的实验室检查 慢性期 血象 WBC明显升高，常常100109/L 血红蛋白、血小板多数正常 涂片以中幼、晚幼、杆状核粒细胞为主 原 始 粒细胞10%，嗜酸嗜碱粒细胞增多 骨髓 增生极度活跃，粒、红
14、比例倒置； 中幼、晚幼、杆状核粒细胞明显增多 原始粒细胞10% 血小板进行性升高或下降 血中嗜碱粒细胞 20% 骨髓胶原纤维增生 出现新的染色体异常 CML的实验室检查 急变期 骨髓 原粒+早幼粒50% 原单+幼单或原淋+幼淋20% 血片 原粒+早幼粒30% 髓外原始细胞浸润。 CML的诊断和鉴别诊断 诊断 高白细胞、 脾大、 血象、骨髓象、 Ph染色体 CML的诊断和鉴别诊断鉴别诊断 1、脾大疾病 肝硬化、血吸虫病、疟疾等等。 有原发病表现，而无CML血象及骨髓 象表现 2、类白血病反应 有严重感染、肿瘤等基础疾病；粒细胞 有中毒颗粒和空泡；NAP强阳性；Ph染 色体阴性； 3、骨髓纤维化
15、WBC总数较CML少；NAP阳性； 外周血可见出现有核红、泪滴形红 细胞；骨髓活检网状纤维增生。 CML的治疗 重点是慢性期的治疗 白细胞淤滞症 细胞单采 羟基尿 水化、碱化尿液 化疗 羟基尿 首选 起效快、持续时间短 24g/d;白细胞接近正常后减量 一般需维持治疗 定期检查 血常规结果，调节用量 无其他不良反应。 其它 马利兰 Ara-C HHT 干扰素 除血液学缓解外，部分取得细胞遗传学缓解 起效慢；300500万u im 隔日一次； 持续应用半年以上； 不良反应：畏寒、发热、骨痛、恶心、头痛 同时应用解热镇痛药减轻副反应 CML的治疗 伊马替尼 酪氨酸酶抑制剂 用于各期CML 随治疗时
16、间延长疗效提高 治疗剂量 400mgd 600mgd 800mgd 不良反应：恶心、腹泻、水肿、皮疹、 浆膜腔积液、全血细胞下降。 骨髓移植 是唯一可根治的治疗方法 在慢性期进行 年龄45岁以下 移植前作风险评估 影响因素 年龄 时间 供者来源 CML的治疗CML的晚期治疗（加速期 急变期） 骨髓移植 伊马替尼 化疗CML预后 中位生存期3947个月 5年生存率25%35%； 少数生存10年以上预后因素： 脾大小、年龄、原始粒细胞数(风险评估) 治疗方式 优先采用IM和 Allo-SCT 慢性淋巴细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病是由于小淋巴细胞凋亡受阻、存活时间延长，大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终造血功能衰竭，是一种低度恶性疾病。病理性的小淋巴细胞免疫功能不成熟，功能不全。在我国是一种少见病。临床表现 多见于老年，男性多于女性，起病慢，常常无症状；可有轻度乏力、低热、贫血；常常以无痛性浅表淋巴结肿大为首先表现；也可有深部淋巴结肿大；有肝脾肿大一般轻至中度肿大；易合并感染；也有部分患者并发自身免疫性溶血性贫血。CLL的实验室检查 血象 白细胞增多，以持续性小淋巴细胞增多为 主
