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1、高 血 压福建医大附属三明第一医院邓水泉主任医师概 述 原发性高血压是以体循环动脉血压升高为主要临床表现的心血管综合症，简称为高血压。它既是一种古老的疾病，也是最常见的心血管疾病。大量的流行病学和临床研究证实了高血压是引起心脑血管疾病的重要病因和危险因素，也是造成心血管疾病死亡的主要原因之一。通过合理的降压治疗和血压控制，可降低心脑血管疾病的发病率和死亡率。因此，我们有必要对高血压有一个充分的认识，掌握高血压的防控知识和方法。一、血压定义和分类 血压：是血管内血液对血管壁的侧压力。血压的数值通常用千帕（KPa）或毫米汞柱表示（mmHg） 影响动脉血压的因素： 1.每搏心输出量 2.心率 3.动
2、脉管壁的弹性 4.外周阻力 5.循环血量 高血压的标准是根据临床及流行病学资料界定的。目前，我国根据国际上统一的分类和标准（表1），于2005年和2010年修订了新的血压定义和分类标准（表2） 表1 血压的定义和分类（WHO/ISH，1999）类别类别收缩压缩压 （mmHg）舒张压张压 （mmHg）理想血压压120和80正常血压压130和85正常高值值130139或8589高血压压 1级级（轻轻度）140159或9099 亚级亚级 ：临临界高血压压140149或9094 2级级（中度）160179或100109 3级级（重度）180或110单纯单纯 收缩缩期高血压压140和90 亚组亚组 ：临
3、临界收缩缩期高血压压140149和90表2 血压的定义和分类（中国高血压指南，2010）类别类别收缩压缩压舒张压张压正常血压压12080正常高值值1201398089高血压压：14090 1级级高血压压（轻轻度）1401599099 2级级高血压压（中度）160179100109 3级级高血压压（重度）180110单纯单纯 收缩缩期高血压压14090 高血压的定义为：在未服用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压 90mmHg，即为高血压。按血压升高水平，又进一步将高血压分为1、2、3级。 单纯收缩期高血压、收缩压140mmHg和舒张压90mmHg。 原发性高血压：是指在目前技术条
4、件下血压升高的病因未明的一类高血压，约占95%以上。 继发性高血压：是指血压升高具有明确病因的一类高血压，约占5%左右。二、流行病学（一）高血压患病率及变化趋势 我国高血压患病率总体上呈明显上升趋势。年份患病率（%）患病数（亿亿）19595.1119797.730.5199111.880.9200218.801.6我国高血压流行病学和防治状况q目前全国有高血压患者至少至少2 2亿人，亿人，每10个成年人中有2人患有高血压。地区年份年龄龄（岁岁）调查调查人数高血压压人数高血压压知晓晓率（%）高血压压治疗疗率（%）高血压压控制率（%）30省市199115950,356129,03926.312.1
5、2.830省市200218272,02351,10430.224.76.1我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国15组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化（1992-2005年）调查调查 年份知晓晓率（）治疗疗率（）控制率（）治疗疗者控制率（）1992-199432.422.62.812.219985.219.22004-200548.438.59.524.0 因此，我国高血压防治存在三高（患病率高、致残率高及死亡率高）和三低（知晓率低、治疗率低及
6、控制率低）。知晓晓率%治疗疗率%控制率%中国30246美国745634 （二）高血压流行的一般规律 我国高血压患病率和流行存在地区、城乡和民族差别，北方高于南方，沿海高于内地，城市高于农村。 三、病因 为多因素是遗传易感性和环境因素相互作用的结果。 （一）遗传因素 （二）环境因素 1、饮食 2、精神应激 3、吸烟 （三）其他因素 1、体重 2、避孕药 3、阻塞性睡眠暂停综合征四、发病机制 至今还没有一个完整统一的认识，主要集中在以下几个环节。 （一）神经机制:交感神经系统活性亢进 （二）肾脏机制:肾性水钠潴留 （三）激素机制:肾素血管紧张素醛固酮系统 （RAAS）激活 （四）血管机制:细胞膜离
7、子转运异常 （五）胰岛素抵抗发病机制交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活血管紧张素原血管紧张素肾素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高
8、血压 肾上腺素 抑制剂 肾素抑制剂球傍细胞 肾素 血管紧张素原 ACEI 血管紧张素 血管紧张素 转换酶 AT1 AT2 AT拮抗剂 血管收缩 醛固酮增多 (水钠潴留） 血压增加 五、病理生理和病理 全身小动脉病变和中、大动脉粥样硬化，使心、脑、肾等重要靶器官发生继发性改变。 （一）心脏：主要是左心室肥厚和扩大 （二）脑：脑梗塞、脑血栓、脑出血 （三）肾：肾功能衰竭 （四）视网膜：渗出和出血六、临床表现 （一）症状：一般缺乏特殊的临床表现，约1/5患者无症状，常见症状有头晕、视物模糊、心悸、乏力、鼻出血。 （二）体征：无特异性，主动脉瓣区第二心音亢进，收缩期杂音。 有些体征提示继发性高血压 七
9、、特殊类型（一）恶性或急进型高血压 病情急骤发展，舒张压持续130mmHg，伴有心、脑、肾并发症的症状。 (二) 老年高血压n定义：年龄65岁、血压持续或3次以上非同日坐位SBP140 mm Hg和（或）DBP90 mm Hg。n若SBP140 mm Hg，DBP90 mm Hg， 则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）n发病率： 49%老年高血压临床特点（七多）nSBP增高，PP增大： 60%为ISHn血压波动大（三多）：血压“晨峰”现象; 体位性低血压; 餐后低血压增多n常见血压昼夜节律异常：夜间血压下降幅度10%（非勺型）或超过20%（超勺型）n白大衣高血压增多 n假性高血压（pseud
10、ohypertension）增多：指袖带法所测血压值高于动脉内测压值的现象 (SBP高10mmHg或 DBP高15mmHg）治疗n平均降低10 mm Hg SBP和4mmHg DBP， 脑卒中的危险降低30%， 心血管事件和死亡率降低13% n目标血压应降至150/90 mm Hg以下， 如能耐受可降至140/90 mm Hg以下。 对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为150/90 mm Hg。（三）儿童与青少年高血压n儿童高血压患病率，学龄前儿童为2%，学龄儿童为4%9%，我国有两亿以上儿童，儿童高血压患者数目庞大。n43%的儿童高血压20年后发展成为成人高血压，而儿童血压正常人群中发
11、展为成人高血压的比例只有9.5%。n与肥胖密切相关，50%以上的儿童高血压伴有肥胖。n 13岁以下的患儿50%为继发性高血压，13岁以上90%为原发性高血压n儿童中血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是继发性高血压的首位病因，占继发性高血压的80%左右n目前国际上统一采用P90、P95、P99作为诊断“正常高值血压（high normal）”、“高血压 (hypertension) ” 和“严重高血压 (severe hypertension) ”标准 n儿童舒张压读数取柯氏音第时相（K4）还是第时相（K5），国内外尚不统一。成人取K5为舒张压，考虑到我国儿科教学和临床一直采用K4为舒张
12、压，以及相当比例的儿童柯氏音不消失的显示状况，建议实际测量中同时记录K4和K5 儿童高血压的诊断 儿童高血压诊断n只有经过3次及以上不同时机测量的血压水平P95方可诊断为高血压；n随后要进行高血压程度的分级：高血压1级：P95P995mmHg；高血压2级：P995mmHg。n儿童中“白大衣高血压”现象较为常见，可通过动态血压监测予以鉴别。 表1 中国儿童血压评价标准-男2010年依据我国11余万儿童青少年血压调查数据制作表2 中国儿童血压评价标准-女 （四）妊娠高血压 妊娠合并高血压分为慢性高血压、妊娠期高血压和先兆子痫 慢性高血压：是妊娠前即证实存在或在妊娠的前20周出现的高血压。 妊娠期高
13、血压：妊娠20周后孕妇发生的高血压，不伴有明显的蛋白尿，妊娠结束后血压可以恢复正常。 先兆子痫：发生妊娠20周以后的血压升高伴有临床蛋白尿。 (五)顽固性高血压 概念: 使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压。 治疗原则： 寻找原因，根据病因具体治疗。 常见原因： 血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。容量超负荷：水
14、钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和重度吸烟八、并发症 （一）高血压危象 （二）高血压脑病 （三）脑血管病 （四）心力衰竭 （五）慢性肾功能衰竭 （六）主动脉夹层九、实验室及辅助检查 （一）常规项目：血常规.尿常规、血生化（血脂、血糖、肾功能）、心电图、胸片、超声心功图。 （二）特殊项目：24小时动态血压，踝/臂血压比值、尿微量蛋白、血浆肾素活性、肾及肾上腺B超、CT、肾血管超声及造影。十、诊断和鉴别诊断 （一）诊断 高血压诊断主要根据诊所
15、测量的血压值，在未服用降压药物情况下3次或3次以上非同日多次血压测定所得的平均值收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，即可诊断高血压。 血压测量： 诊所血压：是由医护人员在标准条件下按统一的规范进行测量的血压，是目前临床诊断高血压和分级的标准方法。 自测血压：是患者在家中给自己测量血压，正常上限参考值：135/85mmHg，优点：1、病人可自我评价血压水平，降压疗效；2、可重复性较好，有利于病人主动参与；3、为医生的诊断治疗提供更多的信息。 动态血压：是使用符合国际标准的监测仪所测的血压，正常参考标准24小时平均值130/80mmHg，白昼平均值55岁岁心电图电图(126mg/Dl)缺
16、血性卒中女性65岁岁超声心动图动图:LVMI餐后血糖11.1mmol/L脑脑出血吸烟或X线线(200mg/dL)短暂暂性脑脑缺血发发作血脂异常动动脉壁增厚:心脏脏疾病:TC5.7mmol/L颈动颈动脉超声IMT0.9cm心肌梗死史;(220mg/dL)或动动脉粥样样硬化性斑块块心绞绞痛;或LDLC3.6mmol/L的超声表现现冠状动动脉血运重建;(140mg/Dl)血清肌酐轻酐轻度升高:充血性心力衰竭或HDLC1.0mmol/L男性115133mol/L肾脏肾脏疾病:(40mg/dL)(1.31.5mg/dL)糖尿病肾肾病:早发发心血管病家庭史女性107-124mol/L肾肾功能受损损(血清肌酐酐) 一级亲级亲属,性病年龄龄133mol/L腹型肥胖或肥胖微量白蛋白尿:(1.5mg/dL)腹型肥胖*WC男性85cm尿白蛋白30300mg/24h女性124mol/L 女性80cm白蛋白/肌酐酐比:(1.4mg/Dl)肥胖BMI28kg/m2男性22mg/g蛋白尿(300mg/24h)缺乏体力活动动(2.5mg/mmol)外周血管疾病女性31mg/g高敏C反应应蛋白3mg/L(3.5mg/m
